烧伤科护理病历.docx

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烧伤科护理病历

上海长海医院

实习生：

指导老师：

护理病历

上海长海医院护理病历

入院评估表

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

一、一般资料

姓名：

×××性别：

女年龄：

25职业：

工人临时

籍贯：

湖北省民族：

汉婚姻：

已婚文化程度：

文盲

住址：

×××

入院日期：

2012-08-0910:

04入院方式：

平车推入

病历申诉者：

患者本人入院治疗诊断:

双手、右足皮肤软组

织撕脱伤

主管医生：

责任护士：

二、现在健康状况

㈠入院原因

主诉：

车祸伤后四肢肿痛伴出血、活动受限1小时

现病史：

患者1小时前骑车时被集卡撞伤，致四肢、面部受伤。

伤后双上肢、右足肿痛，伤口出血伴活动受限。

伤后患者无昏迷，无恶心呕吐。

约1小时后被120送往我院急诊科治疗。

予监测各项生命体征、补液、抗感染、拍X片等检查及治疗措施。

为进一步治疗急诊以“双手、右足皮肤软组织撕脱伤”收入我院。

入院后患者清楚，精神差，未进食，小便正常，大便未解。

㈡日常生活规律及自理程度

饮食情况：

普食

-

上海长海医院护理病历

入院评估表

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

休息睡眠情况：

睡眠情况可

排泄情况：

大小便正常

日常活动和自理情况：

日常生活无法自理，完全依赖他人

嗜好：

无特殊嗜好

婚育史：

已婚，育有一子

㈢体格检查

体温：

36.5℃，脉搏:

70次/分，呼吸：

20次/分，血压：

146/67mmHg。

发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦、忧虑，自动体位，平车推入病房。

神志清楚，精神状态较差，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，有皮下出血，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，无皮下水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光发射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。

外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，双侧副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。

舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。

胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。

呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。

叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿型罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包快。

肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏症阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。

肠鸣音未见异常，4次/分。

肛门生殖器未查。

脊柱正常生理弯曲，四肢见专科情况。

四肢肌力正常、5级、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧巴宾斯基征（-）。

㈣特殊检查及结果

09/8双手、右足、双膝部X线片：

右尺骨远端骨折，左手拇指远节指骨骨折可能，软组织内异物，右足第一趾远节趾骨粉碎性骨折，右足第4趾近节趾骨内侧远端骨折可能，双侧膝关节未见明显骨质异常。

09/8胸部X片：

未见明显异常。

09/8床边腹部B超：

未见明显异常。

三、既往健康状况

既往史：

既往一般健康状况良好，肝炎史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，按当地防疫部门要求预防接种。

个人史：

生于湖北省，久居本地，无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。

26-29

4-5

婚育史：

已婚育，子女体健。

月经史：

初潮15岁—2012-8-7。

月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块、无痛经。

家族史：

否认家族遗传病史。

四、心理状态

㈠一般心理状态：

表情自然，态度友好，对答切题，思维正常，判

断正确，记忆力好，语言表达清晰，情绪较平稳，无沟通障碍。

㈡对健康与疾病的理解：

缺乏有关疾病的常识，不知如何面对预后。

㈢应激水平与应对能力：

遇事能参考他人意见，夫妻双方地位平等，遇事不慌。

表示生病后积极医治，治疗效果听天由命。

㈣性格特征：

属独立外向型。

㈤个性倾向性：

无宗教信仰，心理承受能力较好。

五、社会情况

㈠主要社会关系及相互依赖程度：

目前夫妻双方居住于上海浦东，父母健在，家庭感情深厚，关系融洽。

㈡社会组织关系与支持程度：

是电子厂普通职员，与同事相处融洽

㈢工作学习情况：

患者现正处人生高峰时刻

㈣家庭及个人经济情况：

家庭关系融洽，经济条件一般

㈤生活环境与生活方式：

居住环境比较清静，但工作比较忙碌，每天工作12小时，很少参加体育运动

2012-08-09首次入ICU病程录

女，25岁，患者上午八时许骑车时被卡车撞倒，即呼叫急救车送入我院急诊，急诊给予清创、包扎创面、输液对症治疗后，急诊拟“右足、左手撕脱伤，皮肤软组织挫伤”收入我科，平车推入，查看急诊病历，已行青霉素皮试（-）；先锋霉素皮试（-）；TAT皮试（-），双手，右足创面包扎好，仍有渗血，全身有多处擦伤。

带入左前臂静脉留置针接液体顺滴中。

随即进行护理体检及健康评估，查体示：

T：

36.5℃，P：

70次／分，R：

20次／分，BP：

146／67mmHg。

四肢敷料少量血性渗湿，尾骶部皮肤完整，患者神志清，精神差。

遵医嘱定于今日在全麻下行四肢撕脱伤清创、VSD留置术，术前予以宣教，抽血查常规、生化、肝功能、备血。

遵医嘱给予抗感染、补液、止血、防应激性溃疡治疗。

患者BMI为18，营养状况差，已汇报常菲医生，无特殊处理。

患者主诉创口疼痛，评分5分，汇报医生嘱即将行手术治疗，暂不做处理。

遵医嘱予立止血1单位肌肉注射,患者16:

30安返病房，术程顺利，术后带回氧气管、左上肢VSD、右上肢VSD、尿管及外周静脉置管，术后护理措施如下：

1特级护理2普食饮食3持续吸氧4持续心电监护52根VSD接负压持续吸引6患肢抬高制动，遵医嘱予杜冷丁50mg+非那根25mg肌肉注射，针对以上健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：

1.疼痛与骨折、软组织撕脱伤有关

2.营养失调低于机体需要量与病人纳差，进食少有关

3.组织完整性受损与皮肤软组织撕脱伤致皮肤组织结构破坏

4.便秘与病人长期卧床，进食少有关

5.知识缺乏缺乏骨折后功能锻炼的知识

6.潜在并发症感染与病人四肢皮肤软组织撕脱伤，严重污染有关

7.潜在并发症肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成

与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。

对近期护理目标及相关的护理措施已予实施，效果较满意。

2012-8-10ICU日常病程录

昨日患者体温36.5至38℃，睡眠可。

术后第一天，患者生命体征平稳，一般情况尚可，神志清，精神、睡眠、饮食可，小便正常，大便未解。

查体情况：

术区敷料干燥，创面VSD留置在位，引流通畅。

尾骶部皮肤完好。

检验：

血白细胞计数9.31×109/L、红细胞计数3.22×1012/L、红细胞比积29%、中性粒细胞80.0%、血小板计数101×109/L、血红蛋白100g/L、血白蛋白31g/L、总蛋白50g/L、钠138mmol/L、钾3.3mmol/L、氯103mmol/L。

给予纤溶酶改善循环，输蛋白，纠正低蛋白血症。

护士长查房示：

患者今日为术后第一天，应仔细查看VSD的密封性及是否通畅有效，查看包扎术区的敷料是否有渗血渗液；抬高所有患肢，促进血液回流消除肿胀；向其宣教VSD留置的目的及活动时的注意事项，防止脱出；患者突遭车祸，心理难以接受，护士应主动关心及询问有无需求，体现人文关怀；告知其使用的主要药物及治疗方案，增加其对疾病的了解，树立恢复的信心。

2012-8-11ICU日常病程录

昨日患者体温37.5至38.8℃，冰袋降温，嘱饮温水，睡眠可。

术后第二天，患者生命体征平稳，有呕吐。

查体情况：

左手及右足封闭式负压在位，双侧膝部的膜腱粘附可，尚无明显分泌物。

右手缝合口及周围挫伤皮肤淤血，间生态样。

患者尾骶部皮肤完好。

遵医嘱继续输蛋白纠正低蛋白血症。

2012-8-12ICU日常病程录

术后第三天，患者生命体征平稳，一般情况良好，有呕吐，纳差。

查体情况右上肢及双下肢敷料包扎良好，无明显渗液。

左手及右足VSD留置在位，通畅。

患者尾骶部皮肤完好。

密切观察封闭式负压留置情况。

2012-8-13ICU日常病程录

今日患者病情平稳，一般情况可。

查体：

右上肢敷料干燥，左手右足VSD在位，通畅。

患者尾骶部皮肤有散在红疹，汇报医生嘱继续观察。

患肢抬高，VSD引流通畅。

患者卧床，未评估BMI值，查血检验白蛋白31g/L。

2012-8-14ICU日常病程录

今日患者病情平稳，一般情况可。

查体：

右上肢敷料干燥，左手右足VSD在位，通畅。

患者尾骶部皮肤有散在红疹。

遵医嘱继续观察。

患者定于明日在全麻下行双手右足扩创+VSD留置术，术前宣教已做。

2012-8-15ICU日常病程录

患者今日在全麻下行右大腿取皮，双手右足扩创植皮+VSD留置+生物敷料覆盖术，术后神志清，右下肢VSD接墙壁负压引流，外周静脉留置针接液体顺滴中。

术后护理措施如下：

1特级护理2普食3鼻导管吸氧3L/min4患肢抬高，跌倒坠床危险因素评2分，导管滑脱评6分，压疮评8分，疼痛评2分。

尾骶部皮肤完好。

患者因卧床，未评估BMI值，查血检验白蛋白31g/L。

术后给予头孢孟多酯钠抗感染，脾多肽增强抗感染能力，腺苷钴胺营养神经，丹参多酚酸盐、纤溶酶改善循环，15-AA、混合糖电解质、门冬氨酸钾、磷酸肌酸钠等加强支持治疗。

遵嘱执行。

2012-8-16ICU日常病程录

术后第一天，患者生命体征平稳，一般情况良好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体情况:

术区敷料干燥，右足封闭式负压留置在位，引流通畅。

尾骶部皮肤完好。

遵嘱执行继续现有治疗，患肢抬高，随时观察，确保VSD持续有效。

2012-8-17ICU日常病程录

术后第二天，患者生命体征平稳，一般情况良好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体情况：

术区敷料干燥，右足封闭式负压留置在位，引流通畅。

换药时见左手及右下肢得膜建粘附可，无明显积液，患肢末梢血运可。

2012-8-18ICU日常病程录

术后第3天，患者生命体征平稳，一般情况良好，查体情况：

术区敷料干燥，右足封闭式负压留置在位，引流通畅。

尾骶部皮肤完好。

换药见左手及右下肢得膜建粘附可，无明显积液，VSD引流通畅。

2012-8-19ICU日常病程录

今日患者病情稳定，生命体征平稳，一般情况可，查体情况双上肢得膜建粘附可，下肢封闭式负压在位，尾骶部皮肤完好。

2012-8-20ICU日常病程录

今日患者病情稳定，生命体征平稳，一般情况可，双上肢得膜建粘附可，较干燥，右足VSD留置在位，通畅。

尾骶部皮肤完好。

护士长查房示：

目前患者病情平稳，鼓励患者床上活动，预防下肢静脉血栓形成；集中各项护理操作，减少对病人的刺激；指导其多食高蛋白，高纤维素饮食；能积极配合各项操作；因卧床。

无法评BMI，最近血检验白蛋白31g/L。

2012-8-21ICU日常病程录

今日患者病情平稳，一般情况可，双上肢得膜建粘附可。

右足VSD留置在位，通畅。

尾骶部皮肤完好。

上海长海医院护理病历

护理计划单

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

日期

护理诊断

护理目标

护理措施

效果评价

停止日期

2012-8-09

疼痛与骨折、软组织撕脱伤有关

病人疼痛逐渐减轻直至消失，感觉舒适。

1.患肢制动并抬高，促进静脉血液回流。

2.指导患者缓解疼痛方法，如听音乐、转移注意力等。

3.保持病房安静，提供舒适整洁的环境

4.各项护理操作规范，动作轻柔

5.必要时（病人疼痛剧烈，无法入眠），按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生

患者疼痛逐渐减轻，感觉舒适

2012-8-21

护理计划单

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

日期

护理诊断

护理目标

护理措施

效果评价

停止日期

2012-8-09

营养失调低于机体需要量与病人纳差，进食少有关

病人营养情况好转

1嘱病人多休息。

2多进食高蛋白，高维生素，高热量的饮食。

3尽量满足病人的饮食习惯，少食多餐。

4饮食品种多样化，增进食欲

5创造良好的进餐环境，尽量减少不良刺激。

6遵医嘱给予白蛋白静脉补充营养。

病人营养状况得到改善，白蛋白水平提升

2012-8-21

护理计划单

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

日期

护理诊断

护理目标

护理措施

效果评价

停止日期

2012-8-09

组织完整性受损与皮肤软组织撕脱伤致皮肤组织结构破坏有关

患者伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复

1.保持敷料清洁和干燥

2.抬高患肢以利伤口引流和减轻肿胀，患肢固定并保持制动，但非创伤部位需适当运动

3.观察伤口及保持引流管引流通畅

4.执行各项操作，尤其是更换床单时，动作轻柔，避免加重组织破坏。

患者伤口逐渐愈合，受损组织逐渐修复

2012-8-21

护理计划单

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

日期

护理诊断

护理目标

护理措施

效果评价

停止日期

2012-8-09

便秘与病人长期卧床，进食少有关

患者能自行解大便

1.嘱病人多饮水，摄入有助排便的食物，如香蕉，酸奶等

2.顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯

3.调整心理状态，有助于建立正常排便反射

4.必要时，遵医嘱使用开塞露、灌肠等措施

患者能自行解大便，并能定时排便。

2012-8-21

护理计划单

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

日期

护理诊断

护理目标

护理措施

效果评价

停止日期

2012-8-09

知识缺乏缺乏骨折后功能锻炼的知识及预后知识

患者能够掌握功能锻炼方法，并愿意坚持锻炼

1给患者讲解骨折后功能锻炼的方法并示范指导督促患者锻炼

2.分发健康手册给患者，让患者能主动地学习骨折的相关知识

3.心理护理，引导患者乐观看待生活

患者掌握功能锻炼的方法，并每天坚持锻炼

2012-8-21

护理计划单

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

日期

护理诊断

护理目标

护理措施

效果评价

停止日期

2012-8-09

潜在并发症感染与病人四肢皮肤软组织撕脱伤，严重污染有关

患者伤口不发生感染

1.监测患者有无感染症状和体征：

定时测量病人的体温

2.严格无菌操作，避免交叉感染，敷料若有渗湿及时汇报医生换药

3.遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素的使用时间

4.体位：

半卧位，经常更换卧姿，叩背预防坠积性肺炎的发生

患者伤口未感染

2012-8-21

护理计划单

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

日期

护理诊断

护理目标

护理措施

效果评价

停止日期

2012-8-09

潜在并发症肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成

患者能自我护理并掌握功能锻炼和康复知识

1.指导肌等长舒缩练习和关节活动：

伤后1周后患指、足背、足趾活动，2周后进行腕关节、踝关节活动

2.督促非创伤部位适当活动，及早活动

3.患肢抬高30°，高于心脏位

4.督促翻身次/4h,膝下垫枕，避免过度屈髋。

患者掌握足够的功能锻炼及康复知识,并能坚持每天多次锻炼

2012-8-21

上海长海医院护理病历

病人出院计划单

科别烧监姓名×××床号4住院号794210

转科护理小结：

患者，25岁，因“双手、右足皮肤软组织撕脱伤”，与2012年8月9号入烧创监护室，病人在8月9号在全麻下行四肢撕脱伤清创、VSD留置术和8月15号在全麻下行双手右足扩创+VSD留置术。

经加强生命体征监测、营养神经、改善循环、抗炎、抗感染、营养支持治疗、其他脏器功能支持等治疗。

目前患者生命体征相对平稳，上级医生查房予转至烧伤科普通病区观察治疗。

转科宣教已执行。

健康宣教：

1．回病房后，积极配合病房医护人员的治疗和护理。

2．充分休息，保持情绪稳定，保持心情乐观。

3．注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。

食物以清淡、易消化为宜。

4．指导患者进行功能锻炼。

5．注意保暖，预防感染。

6.按时服药，定期复查。

主管护士签名（学员）2012年8月22日

教员签名年月日