内科总结临床.docx

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内科总结临床

1.肺心病的并发症有哪些？

①肺性脑病；②酸碱失衡及电解质紊乱：

③心律失常；④休克；⑤消化道出血；⑥弥漫性血管内凝血。

2.试述肺癌的诊断方法：

胸部X线检查：

是发现肿瘤的最重要的一种方法。

可通过X线透视，正、侧位胸部X线摄片，发现块影或可疑肿块阴影。

进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、磁共振显像（MRI）、支气管或血管造影等检查，以明确肿块的形态、部位范围及与心脏大血管的关系。

诊断方法：

一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断。

特别对40岁以上长期重度吸烟有下列情况者应作为可疑肺癌进行有关排癌检查：

（1）无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；

（2）或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；（3）持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；（4）反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；（5）原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治疗效果不显著者；（6）原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；（7）X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；（8）孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；（9）原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；（10）无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。

3.肺癌的治疗原则：

非小细胞肺癌治疗原则：

Ⅰ～Ⅲa期采用以手术为主的综合治疗，Ⅲb期放疗为主的综合治疗，Ⅳ期化疗为主。

小细胞肺癌治疗原则：

以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。

4.肺心病患者应用强心药物的指征是什么？

①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复水肿的心力衰竭病人；②以右心衰竭为主而无明显急性感染的病人：

③出现急性左心衰竭者。

5.在治疗慢性呼吸性酸中毒过程中易合并代谢性碱中毒的原因。

①应用机械通气时，CO2排除过快；②补充碱性药物过量；③应用糖皮质激素、利尿剂，以致排钾增多；④钾离子向细胞内转移，产生低钾血症；⑤呕吐和利尿剂使血氯降低。

6.早期发现支气管肺癌的线索。

①40岁以上长期重度吸烟（吸烟支数>400支／年）：

②无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；③原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；④持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；⑤反复发作同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；⑥原因不明的肺脓肿，抗炎治疗不显著者：

⑦原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；⑧X线上局限性肺气肿或段、叶性肺不张；⑨孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；⑩原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；⑾无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。

7.重度哮喘如何治疗：

（1）急性发作期的重度哮喘如何治疗：

持续雾化吸入β2受体激动剂，或静脉滴注丁胺醇或氨茶碱雾化吸入抗胆碱药。

口服白三烯拮抗剂。

静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松100～300mg／d，待病情得到控制和缓解后，再逐渐减量，改为口服给药。

注意维持水、电平衡、纠正酸碱失衡，氧疗；如病情恶化缺氧不能纠正时，进行机械通气。

如有严重并发症如气胸、纵隔气肿时，在切开排引流气体下仍可机械通气。

预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。

（2）非急发期的重度哮喘如何治疗：

应规律吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或茶碱控释片，或β2受体激动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质素量>600μg／d。

若仍有症状，需规律口服泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于<10mg／d以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为主。

每3～6月对病情进行一次评估。

然后再根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。

此期患者还可选用一些确有疗效的中药配合治疗，防止复发。

8.支气管哮喘和心源性哮喘鉴别。

项目

心源性哮喘

支气管哮喘

病史

引起肺淤血、水肿的器质性心脏病，中年以上，病史短，发作少

反复发作的哮喘史，可有过敏史，病史长，反复发作，青少年

症状

夜间突然发作，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，坐起后症状减轻

任何时候发作，坐起后症状不见减轻

体征

心脏扩大或心脏杂音，双肺底湿哕音

哮鸣音

X线检查

心脏扩大，肺淤血

心脏正常，可有肺气肿征象或肺纹理加重

治疗

扩血管、强心、利尿，吗啡有效

肾上腺糖皮质激素，支气管扩张剂，禁用吗啡

9.慢性肺心病肺心功能代偿期的临床表现：

此期主要是慢阻肺的表现。

慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。

体检可有明显肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音，下肢轻微浮肿，下午明显，次晨消失。

心浊音界常因肺气肿而不易叩出。

心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。

三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心室肥大。

10.怎样诊断肺心病：

A：

胸肺病史。

B：

呼衰：

右心衰症状体症。

C：

X线和超声心动图。

临床表现：

（1）代偿期：

主要是慢阻肺的表现如慢性咳嗽、咳痰、气喘、活动后心悸、劳动耐力下降，体检可见明显肺气肿体症，此外肺动脉瓣区第2心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音，剑突下收缩期心脏搏动，主要表现为原发病症状和肺气肿综合征、肺动脉高压的体征和右心肥大的体征。

（2）失代偿期：

同时有呼吸和右心衰表现，最常见的诱因为急性呼吸道感染。

此时出现缺氧和二氧化碳潴留表现，进一步发展至呼吸功能不全，右心功能不全症状。

右心衰竭时可出现颈静脉怒张，肝肿大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢浮肿，腹水，三尖瓣相对性关闭不全所致的胸骨左缘第4～5肋间收缩期杂音。

也可出现舒张期奔马律。

11.慢性肺心病的心衰治疗有何特点：

肺心病心衰的治疗与其他心脏病心衰的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心衰便能得到改善。

但对治疗后无效或较重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。

治疗：

积极控制感染，保持呼吸道通畅，控制呼吸和心衰，改善肺、心功能是治疗的关键。

12.呼吸衰竭的治疗：

保持呼吸道通畅；氧疗；增加同气量。

控制心衰。

13.氨茶碱治疗支气管哮喘的方法和注意事项：

方法：

口服氨茶碱一般剂量每日6～10mg／kg，控释型茶碱200～600mg／d。

静脉注射首次剂量为4～6mg／kg，而且应缓慢注射，注射时间应大于10分钟，静脉滴注维持量为0.8～1.0mg／kg，日注射量一般不超过1.0g。

静脉给药主要应用于量、危症哮喘。

注意事项：

最好用药中监测血浆氨茶碱浓度，安全浓度为6～15μg／ml。

发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。

14.慢性阻塞肺气肿的体征：

可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。

并发感染时肺部可有湿啰音。

15.慢性阻塞性肺气肿X线检的特征：

胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。

有时可见局限性透亮度增高。

肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。

心脏常呈垂直位，心影狭长。

16.慢性肺心病肺心功能代偿期的临床表现：

此期主要是慢阻肺的表现。

慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。

体检可有明显肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性音，下肢轻微浮肿，下午明显，次晨消失。

心浊音界常因肺气肿而不易叩出。

心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。

三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心室肥大。

17.慢性肺心病临床表现分哪两期：

分为肺、心功能代偿期与肺心功能失代偿期（主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭）。

18.肺炎球菌肺炎的胸部体征有哪些？

起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39～40℃，患者感全身肌肉酸痛，痰少，可带血或呈铁锈色。

心率增快，有时心律不齐。

早期肺部体征无明显异常，肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。

19.肺炎球菌性肺炎的治疗：

（1）抗菌药物治疗：

已经诊断即应予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。

首选青霉素G，对青霉素过敏可改用红霉素、林可霉素，重症患者可改用其它如头孢菌素。

抗菌药物的疗程通常为5～7天，或在退热后3天停药或静脉用药改为口服，维持数日。

⑵支持疗法：

患者应卧床休息，注意补充足够的蛋白质、热量及维生素。

监测病情包括神志、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。

剧烈胸痛者可酌情少用镇痛药。

⑶并发症的处理：

经抗菌治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。

若体温降而复升或者3天后仍不降低，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎。

胸腔积液应酌情取胸液检查以确定其性质。

并发脓胸应积极排脓引流并局部加用青霉素，慢性包裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引流。

⑷感染性休克的治疗：

①补充血容量②血管活性药物的应用③控制感染④唐皮质激素的应用⑤纠正水、电解质和酸碱紊乱⑥补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应及时减慢输液，酌情应用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。

20.简述慢性支气管炎的临床分型和分期？

临床分型：

①单纯型：

主要表现为咳嗽，咳痰；②喘息型：

除咳嗽，咳痰外，尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。

分期：

①急性发作期：

指1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳，痰，喘等症状任何一项明显加剧。

②慢性迁延期：

指有不同程度的咳，痰，喘等症状，迁延到1个月以上者。

③临床缓解期：

经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。

21.慢性支气管炎诊断标准和主要鉴别诊断？

诊断标准：

（1）咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除其它心肺疾患。

可作出诊断。

（2）每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线，呼吸功能等），亦可作出诊断。

鉴别诊断：

（1）支气管哮喘：

多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。

哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。

（2）支气管扩张：

有反复发作咳嗽，咳痰特点，常反复咯血。

合并感染时有多量脓性痰。

查体常有肺部固定性湿性啰音。

部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辩CT可见支气管扩张改变。

（3）肺结核：

可有午后低热，乏力，盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线征检查可发现病灶。

（4）肺癌：

有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可带血，并发复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。

痰细胞学检查，纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。

（5）其他原因所致呼吸气腔扩大。

22.呼吸系统常见症状：

咳嗽、痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

23.慢阻肺临床症状：

慢支并发肺气肿时，在咳嗽、咳痰等症状基础上出现进行性呼吸困难。

体征：

早期不明显，后可出现桶状胸，呼吸活动减弱，触觉语颤降低或消失，扣诊呈过清音，心浊音界缩小或不易扣出，分为气肿型、支气管炎型、混合型。

使管腔发生不完全阻塞病形成活瓣是引起肺气肿的基本因素。

24.慢性肺心病临床表现及治疗：

⑴肺心功能代偿期表现：

①肺部原发疾病表现。

②肺气肿体征。

③肺A高压。

④右心室肥大。

⑵肺心功能失待偿期，上述症状加重，病相继出现呼吸和心功能不全。

①严重呼吸功能不全引起的低氧血症，高碳酸血症所产生的神经精神症状和体征，临床上称为肺性脑病。

②心功能不全主要为右心功能不全。

⑶X线检查：

①有肺气肿表现：

肺透亮度增加，肋间隙增宽，横膈下降且活动度减小。

②肺A高压征：

右肺下A干扩张，其横径≥15mm，肺A段中度凸出或其高度≥3mm，肺A圆锥显著突出或其高度≥7mm。

③右心室肥大。

⑷心电图检查：

右心室肥大①RV1＋SV5≥1.05mv及肺性P波。

②在V1、V2甚至V3可出现酷似陈旧性心肌梗塞的QS波。

③心脏顺钟向转位，电轴右偏，额面平均电轴≥＋90度。

诊断标准：

慢性肺心病是慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺A高压、右心室增大或右心功能不全。

治疗首选抗感染。

冠心病首选纠正心衰。

急性发作期的治疗：

①控制呼吸道感染。

②通畅呼吸道。

③纠正缺氧及二氧化碳潴留。

④控制心功能不全（扩管利尿为主，强心为辅）。

应用呼吸兴奋剂指征：

呼吸浅慢、神志模糊而呼吸道尚通畅的呼吸功能不全病例。

25.支气管哮喘临床表现：

发作性呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音。

哮喘持续状态诊断：

①反复发作的支气管哮喘史。

②发作时有呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音。

③可听到干性罗音和哮鸣音，对支气管解痉剂有效。

④发作期间嗜酸性粒细胞增高，痰涂片可见大量嗜酸性粒细胞和科—雷登氏结晶。

重症哮喘的处理：

①补液；②糖皮质激素；③氨茶碱静脉注射或静脉滴注；④β2—受体兴奋剂雾化吸入。

或用H1受体拮抗剂，或用抗胆碱药；⑤抗生素；⑥纠正酸中毒；⑦氧疗；⑧注意纠正电解质紊乱；⑨机械通气。

26.支气管扩张症好发部位：

左侧肺下叶和舌叶。

结核引起的支气管扩张多见于肺上叶。

临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血。

27.肺炎球菌性肺炎病理改变及临床表现？

有充血期、红肝变期、灰肝变区和消散期。

临床表现：

突起寒战、高热、咳嗽、胸痛、铁锈色痰、全身衰弱、PG有效。

28.肺结核的病理基本病变及临床表现：

渗出、增生、变质。

科赫（Koch）现象：

给豚鼠初接种一定量结核B，最初几天无明显反应，但10～14天后，注射局部发生红肿，病形成溃疡，同时细菌向全身播散，豚鼠易于死亡（无免疫力）；如果用同量注入4～6周前已受感染的豚鼠体内，则高热，可红肿、溃疡，但不久可愈合，结痂，局部淋巴结也不肿大，无全身播散，亦不死亡（具有免疫力），这种机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象即～。

临床表现：

①全身症状：

全身不适、乏力、盗汗、消瘦、午后低热（发热为早期症状之一）。

②呼吸系统：

咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

分五型：

原发型、血行播散型、浸润型、慢性纤维空洞型、结核性胸膜炎。

结核化疗的原则：

早期、联用、适量、规律和全程用药。

29.肺癌按组织学分为：

鳞癌、小细胞癌、大细胞癌、腺癌和细支气管肺泡癌。

30.慢支的鉴别。

（1）支气管哮喘发作性哮喘为特征，无咳嗽咳痰史，常有个人家庭过敏史。

（2）支气管扩张，咳嗽咳痰反复发作有咯血史，X线及CT可鉴别纹理乱卷发上肺结核，有发热乏力盗汗、消瘦等中毒症状，痰中有结核菌肺癌，40岁以上吸烟史，刺激性咳嗽反复发生痰血，X线检查有块状阴影，纤支镜一般可确诊。

31.说明胸腔积液的成因。

①胸膜毛细血管内静水压增高②胸膜毛细血管壁通透性增加③胸膜毛细血管胶体渗透压降低④壁层胸膜淋巴引流障碍⑤损伤等所致胸腔内出血。

32.自发性气胸：

由于各种原因使肺和脏层胸膜破裂，气体通过微细裂孔进入胸膜腔，使腔内负压降低，甚至正压，导致肺萎缩。

临床分型：

闭合型（单纯型）、张力型（高压型）和交通型（开放性）。

33.结核性胸膜炎临床表现：

胸部刺痛、呼吸浅促，可有胸膜摩擦音，发热，触觉语颤和呼吸音减弱。

鉴别诊断：

①肺炎球菌性肺炎：

铁锈色痰，触觉语颤和呼吸音均增强。

②癌性胸膜炎：

胸液常呈血性。

34.肺结核鉴别。

（1）肺癌：

肺部多见于40见以上嗜烟男性，无明显毒怀症状，多有刺激性咳嗽，胸痛及进行性消瘦，X线胸片示结核球周围可有卫星病灶钙化癌肿病灶边缘，常有切迹毛刺，胸部CT可帮助鉴别。

（2）肺炎：

典型肺炎有塞战高热胸痛铁锈色痰，病情进展快的浸润型肺结核型战干酪样肺炎，多有结核中毒症状，黄色粘胶痰，痰中可找到结构菌。

（3）肺脓肿：

肺脓肿空洞多见于肺下叶空洞内常有液平面，肺结核空洞在肺上叶无液平面，脓脓肿起病急高热大量脓痰，痰中无结核菌，抗生素治疗有效。

（4）支气管扩张：

有慢性咳嗽，咯痰及反复咯血史，痰中无结核菌，X线胸片多无异常。

35.机械通气的原则。

①意识障碍，呼吸不规则；②气道分泌物多且有排痰障碍；③有严重的呕吐误吸的可能性；④全身状态差，疲乏明显者；⑤严重低氧血症和CO2潴留者（PaO2≤45mmHg，PCO2≥70mmHg）⑥合并多器官功能损害者。

36.保持呼吸道引流通畅的主要措施有哪些？

首先要注意清除口咽部分泌物或胃内反流牺预防呕吐物反流至气管。

口部护理和鼓励患者咳痰很重要。

可用多孔导管经鼻孔或经口腔吸引法，清除口咽腔部贮留物；此法亦能刺激患者咳嗽，有利于气道内痰液的咳出。

对于痰多、粘稠难咳出者，要排痰障碍者可以考虑用纤支镜吸痰。

如经上述处理无效，病情危重者，可采用气管插管和气管切开建立人工气道。

近年来较多采用经鼻插管法治疗慢性呼衰。

37.感染性休克的治疗原则。

①补充血容量；②血管活性药物的应用；③控制感染；④糖皮质激素的应用：

⑤纠正水电解质和酸碱紊乱；⑥防止并发症。

38.左心衰的临床表现：

⑴症状：

①呼吸困难（劳力性、夜间阵发型、端坐呼吸、陈—施呼吸）。

②咳嗽、咳痰、咯血（粉红色泡沫状）。

③倦怠、乏力甚至嗜睡、烦躁。

⑵体征：

①心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马率。

②左心室显著扩张时，可有相对性二尖瓣关闭不全而出现心尖区收缩期吹风样杂音。

③两肺底部可有湿罗音，继发支气管痉挛，可伴哮鸣或干罗音。

④少数可产生胸水、交替脉，严重者有紫绀。

39.简述急性左心衰的治疗原则。

①患者取坐位；②吸氧：

鼻导管或面罩给氧：

③镇静：

吗啡等；④快速利尿；⑤血管扩张剂降低心脏前后负荷：

如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明；⑥洋地黄类药物：

增加心肌收缩力，减慢房颤患者的心室率；⑦氨茶碱：

解除支气管痉挛等作用；⑧其他：

如四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，放血；⑨待症状解除后，针对诱因和基本病因治疗。

40.急性左心衰如何处理？

⑴抢救措施：

①病人取端坐位，双腿下垂以减少静脉回流；②高流量氧气吸入或正压给氧，并使氧气通过酒精后吸入以便有利于改善肺通气；③使用吗啡以减弱中枢交感冲动而扩张外周动脉和小静脉、镇静；④快速利尿；⑤四肢轮流结扎止血带以降低前负荷；⑥使用血管扩张剂；⑦强心甙；⑧氨茶碱除扩张支气管外，还有正性肌力、扩张外周血管和利尿作用。

⑵确定并治疗病因：

①快速性心律失常经使出抗心律失常药无效而又非洋地黄中毒时，应迅速电复律；②缓慢性心律失常可予以临时起搏；③若为高血压危象所致应迅速降压。

⑶基本病因的诊断和治疗：

应及时对基础心脏病作出诊断和治疗。

41.试述急性左心衰竭的治疗方法？

急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。

①患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

②吸氧：

一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。

如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。

③吗啡：

吗啡5～10mg静脉缓注，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。

必要时每间隔15分钟重复一次，共2～3次。

老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。

④快速利尿。

⑤血管张剂

（1）硝普钠：

为动，静脉血管扩张剂，静注后2～5分钟起效，一般剂量为12.5～25ug／min滴入，根据血压调整用量。

（2）硝酸甘油（3）酚妥拉明。

⑥洋地黄类药物：

二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。

⑦氨茶碱：

解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。

⑧其他：

四肢轮流三肢结扎法下降，静脉回心血量待急性症状缓解后。

42.毒物的分类：

工业性毒物、药物、农药和有毒动植物。

43.急性中毒的治疗原则：

①立即终止接触毒物②清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒物③如有可能，使用特效解毒药④对症治疗。

44.有机磷农药中毒的机理为抑制胆碱酯酶活性。

临床表现：

⑴急性中毒①毒蕈碱样症状②烟碱样症状③CNS症状⑵局部损害。

主要死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。

45.中毒治疗原则：

（1）立即脱离中毒现场。

（2）清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒物。

（3）如有可能选用特效解毒药物。

（4）对症治疗：

急性中毒的治疗：

中毒情况危重时，首先应迅速对呼吸循环功能和生命指针进行检查并采取有效的紧急治疗措施。

（1）立即停止毒物接触。

（2）清除体内尚未吸收的毒物：

a催吐b洗胃c导泻d灌肠。

（3）促进已吸收毒物的排出：

a利尿b供氧c透析d血液灌流。

（4）特殊药物的应用：

有机磷中毒解毒药物：

阿托品、解磷定。

46.慢性心功能不全心诱因、临床表现、诊断及治疗：

诱因：

（1）感染：

呼吸道感染是最常见，最重要的诱因；

（2）心律失常：

心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一；（3）血容量增加；（4）过度体力劳累或情绪激动；（5）治疗不当；（6）原有心脏病变加重。

临床表现：

①左～，肺循环淤血表现为：

a、呼吸困难（劳力性、夜间阵发性），端坐呼吸，心源性哮喘；b、咳嗽，咯白色泡沫样痰有时呈粉红色；c、倦怠乏力。

d、体征：

心率加快，心尖部舒张期奔马律，相对性二尖瓣关闭不全的二尖瓣区收缩期吹风样杂音，两肺底湿罗音。

②右～，体循环淤血表现：

a、纳差，恶心，呕吐，尿少，夜尿，肝区胀痛；b、查体见肝颈静脉充盈，怒张，肝肿大压痛，下垂性可凹性水肿，胸腹水，长期右心衰可见紫绀，心脏恶液质。

诊断：

根据临床表现作出病因，解剖，心律及心功能状态的诊断，心功能状态可分为四级。

Ⅰ级：

体力活动不受限，日常活动无表现。

Ⅱ级：

体力活动轻度受限，一般活动可致心悸，乏力，呼吸困难。

Ⅲ级：

体力活动明显受限，轻度活动即有症状。

Ⅳ级：

体力活动重度受限，休息时也有症状。

治疗原则：

1.去除心衰发生发展的始动机制，原发病的防治。

2.稳定心衰的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿机制。

目的：

1.提高运动耐量，改善生活质量2.防止心肌损害进一步加重3降低死亡率4.缓解症状。

方法：

寻找病因针对治疗，积极防治诱因。

（1）一般治疗：

休息，控制钠盐的摄入。

（2）药物治疗：

①利尿剂：

减轻心脏前负荷从而改善心功能。

使用利尿剂的原则：

a、间断使用。

B、以噻嗪类为首选，必要时加用潴钾利尿剂，袢利尿剂多用于急性肺水肿或重度充血性心力衰竭。

②血管扩张剂：

使用指征为左心衰竭充盈压明显增高>15～18mmHg和高排低阻者。

特别是高血压伴心衰，急性心梗伴室间隔穿孔，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全的。

肺淤血水肿者以扩静脉为主（硝酸甘油），高阻低排者以扩动脉为主。

③增强心排血量：

1.洋地黄类药物：

（1）药理作用：

①正性肌力作用。

②电生理作用。

③迷走神经兴奋作用。

（2）制剂：

常用有地高辛，西地兰。

（3）适应症：

对缺血性心脏病，高血压心脏病，慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。

禁忌症：

肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易中毒。

肥厚性心肌病时应禁用。

（4）洋地黄中毒：

①影响洋地黄中毒的因素：

安全窗很小，心肌在缺血缺氧情况下中毒剂量更小。

②洋地黄的毒性反应：

Ⅰ、胃肠道反应：

食欲减退、恶心、呕吐。

Ⅱ、心脏方面：

最常见引起的心律失常是室性早搏形成的二联律。

Ⅲ、神经系统的表现：

头痛，乏力，视力模糊及黄视、绿视。

对于洋地黄引起的快速性心律失常可用：

氯化钾、苯妥英钠、利多卡因等药物。

③洋地黄中毒后的处理：

1立即停药。

2单发性室性期前收缩，第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。

3对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。

47.慢性左心衰竭的诊断依据有哪些？

①有引起左心衰竭的病因，如高血压、冠心病、心瓣膜病等病史。

②症状：

以肺淤血及心排血量降低为主。

包括程度不同的呼吸困难，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血，主要是浆液性白色泡沫痰，偶可痰中带血，有时可引起大咳血；乏力、疲倦、头昏、心慌等心排血量不足，组织器官灌注不足的症状；少尿及肾功能损害的症状。

③体征：

肺部湿啰音，主要位于肺部较低垂的部位，严重时可满布全肺；心脏体征：

除基础心脏病的体征外，慢性心力衰竭患者一般都有心率增快；肺动脉瓣第二心音亢进及心尖部舒张期奔马律。

④检查结果：

X线片可见心影增大、肺淤血，如肺门增大、上肺静脉扩张、KerleyB线、右侧胸水，甚至肺野模糊；超声心动图可见左室增大，EF＜50％，如有舒张功能不全时可见E／A＜1.2；核素心血池显影可判断左心室腔的大小，计算EF值和左心室最大充盈速率；心－肺吸氧运动试验测定最大氧耗量和无氧域值，测定患者