病历质控员工作记录范文.docx

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病历质控员工作记录范文

病历质控员

工作记录本

科室

年度2016

一、病历质控员职责：

辅助组长负责全科病历质量监控与评论工作，依据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实行监控与评论，力求做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺点剖析总结，记录在《病历质控职工作记录本》中，在科室质控会上向组进步行报告。

二、病历质控职工作内容：

一、整体目标

严格履行病历质控标准，对运转病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%之内，丙级病历控制在零。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录达成时限、书写责任人（经治医师）

（1）初次病程记录在8小时内达成；

（2）主治医师初次查房记录48小时内达成；

（3）急救记录在急救结束后6小时内据实补己；

（4）术后初次病程记录在术后马上书写达成；

（5）死亡议论记录于患者死亡后一周内达成；

（6）住院记录、再次或多次住院记录、出院记录、死亡记录于

24小时内达成；

（7）手术记录由术者于术后24小时内达成。

2、病程记录、上司医师查房间隔时间。

（l）对危重患者应该依据病情变化随时书写病程记录每日起码一次记录时间应该详细到分钟；

（2）对病重患者起码2天记录一次；

（3）对病情稳固的患者起码3天记录一次；

（4）对病情稳固的慢性病患者起码5天记录一次；

（5）新病0人住院48小时、术前、术后起码记录一次上司医师查房记录；

（6）主治医师平时查房间隔时间视病情和治疗状况而定；

（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周起码一次。

（二）病历书写

1、病历中各样记录单或辅助检查报告单的完好；

2、各种医师的署名齐备；

3、病人各样赞同书的署名；

4、各样检查、治疗在病历中都应进行记录；

5、首页填写内容能否齐备；

6、初次病程记录、鉴识诊疗、病例特色；

7、病情评估状况；

8、转入转出记录；

9、医嘱状况，能否合理；

10、会诊记录能否齐备。

1月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

2月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

3月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

4月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

5月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

6月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

上半年科室病历质控职工作总结

质控员检查日期

检查内容

上半年科

室病历检

查中发现

的问题汇

总

整顿举措

上半年整

改成效总

结

7月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

8月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

9月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

10月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

11月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

12月科室病历质控职工作记录

病历号

质控员检查日期

检查内容

检查中发

现的问题

整顿举措

上月整顿

成效反应

整年科室病历质控职工作总结

质控员日期

检查内容

整年科室

病历检查

中发现的

问题总结

整顿举措

整年整顿

成效总结