整理颈清图解步骤.docx

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整理颈清图解步骤

颈淋巴结清扫术图解

Figure1-1Trianglesoftheneck.Theanteriortriangleisdividedfromtheposteriortrianglebythesternocleidomastoidmuscle

Figure1-2Lymphnoderegionsoftheneck.

传统淋巴结清扫RadicalNeckDissection

手术过程包括清扫从下颌骨到锁骨下的同侧淋巴结，从胸骨舌骨肌、舌骨、对侧的二腹肌前腹外侧缘到斜方肌前缘，包括I到VI区所有淋巴结，副神经，颈内静脉以及周围的软组织（一般保留经总动脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经、膈神经、舌下神经及舌神经）一并切除。

如图

颈部切口（传统颈清与改良颈清）A,Hockeystick.B,Boomerang.

A

C,McFee.D,ModifiedSchobinger.E,Apronorbilateralhockeystick.

传统颈清步骤

第一，选好手术切口

第二，游离皮瓣，皮肤切开包括颈阔肌，在颈阔肌下进行皮瓣分离（保留颈阔肌浅层血管网，以促进愈合），游离范围：

上至下颌骨下缘，下至锁骨，后到斜方肌前缘，前方达颈中线，在下颌角区解剖时注意勿伤及从腮腺下级分出的面神经下颌缘支。

第三，颈清顺序一般为从下至上，由外到内。

（1）切断胸锁乳突肌锁骨端：

沿锁骨上缘，边切边止血，将肌肉下脂肪组织分离即暴露颈内静脉。

（2）切断并结扎颈内静脉，切开颈动脉鞘，沿颈内静脉表面切开血管鞘，暴露迷走神经，距锁骨上1-2厘米处顺行钳夹颈内静脉，切断，结扎，缝合。

（3）游离锁骨上区：

结扎、切断颈外静脉的近端和肩胛舌骨肌的下腹，继续游离，在颈深肌膜表面显露出颈横动静脉，保留或切断，横行切断锁骨上脂肪组织并暴露臂丛神经和膈神经。

在解剖此处时，勿触破脂肪组织中的胸导管终支，应在距锁骨上1厘米以上进行。

如发现乳糜液露出，立即用一号线缝合。

（4）游离颈后三角：

沿斜方肌前缘向上解离，于头夹肌、肩胛提肌、中后斜角肌表面自外向内清除软组织直至IV、III、II神经根部，在斜方肌前缘有数支小静脉，切断后宜缝合止血（单纯结扎宜滑脱）。

约在斜方肌中下三分之一前线处切断副神经，继续向上解离直至斜方肌与胸锁乳头肌交界处。

（5）解离颈内静脉处，将已解离的软组织向上提起，沿经总动脉表面向上解离，逐次切断IV、III、II神经根部，一直解离到颈总动脉分离处。

前方，在舌骨下切断肩胛舌骨肌上腹，后缘解离直达胸锁乳头肌乳头端。

（6）切断胸锁乳头肌乳头端并解离腮腺下极：

在乳突下缘由后向前切断胸锁乳突肌，然后用血管钳自腮腺的下级前缘处（下颌骨下线稍下），向深层分离（此处有一疏松的结缔组织间隙，其前方为颌下腺，其底的前缘为二腹肌后腹），显露二腹肌后腹，继续以下颌角下缘为界，钳夹切断腮腺下级。

（7）切断颈内静脉远端并解离颌下区：

切断（亦可以保留）二腹肌后腹，在其深侧将颈内静脉远端分离（一般有2-3支），切断并双重结扎（切下时必须清楚暴露舌下神经，不要误伤），副神经在颈内静脉后方通过，予与切断。

此时，将标本覆于颈部，沿下颌骨下缘切开肌膜，切断结扎面动静脉后，先在颌下区将下颌舌骨肌表面的颌下软组织解离，继而分离颌下腺，与其深侧显露舌神经，并切断其分配到颌下腺的鼓索支，切断颌下腺导管，在二腹肌后腹后腹上缘再次切断面动脉近端（双重结扎），将颌下腺连同周围软组织一并切离。

（8）解离气管旁，分别切断甲状腺上下动脉，切除甲状腺腺叶。

（见下图，VI区清扫类似，保留喉返神经）（9）缝合伤口。

功能性淋巴结清扫术

1切口，一般选择单臂弧形切口，自乳突沿斜方肌前缘垂直蛇形（防止术后瘢痕挛缩）引向锁骨上2cm，再以钝角转向前下，跨锁骨中后三分之一，斜向前下约5-6厘米，一般不超过锁骨中线。

2分离皮瓣。

3寻找副神经。

于切口后缘向下切开软组织，暴露斜方肌前缘，于斜方肌中下三分之一处分离软组织，找到副神经，追踪到胸锁乳头肌中上三分之一处。

4全程游离胸锁乳头肌肉，沿其前后缘锐性分离，游离时应紧贴胸锁乳头肌，以免伤及颈内静脉，于胸锁乳突肌上三分之一游离时，应注意副神经中枢支，以免损伤，耳大神经、真小神经也在此区横跨，在不影响颈清术进行的情况下应予以保留。

5解离颌下区，找到颌下腺，在其下缘锐性分离（面静脉保留与否视情况而定），向上拉开颌下腺，可暴露二腹肌，二腹肌为常规颈清的上界。

6解剖颈内静脉，在颈内静脉表面锐性分离，切开动脉鞘将筋膜及其它软组织与静脉壁分开向深层达迷走神经。

7清楚颈内静脉外侧软组织。

（1）切断结扎颈外静脉近、远心端及肩胛舌骨肌、颈横动静脉，对于无明显转移的病例可适当保留颈外静脉、肩胛舌骨肌、颈横动静脉。

（2）将胸锁乳突肌拉向内侧，沿锁骨上缘向深层次解离直达臂丛神经表面。

以下步骤同传统颈清。

最后将颈内静脉外侧区软组织包括上自二腹肌后腹，下至锁骨上、外至斜方肌，内至颈内静脉这一区域斜角肌和肩胛提肌浅侧全部软组织予以去除。

8清除颈内静脉的软组织。

（1）将颈内静脉、迷走神经、颈总动脉拉向外侧，进行解离，上方达二腹肌前腹，将气管旁软组织连同淋巴结一同去除。

（2）如为甲癌联合根治术，则包括患侧气管食管沟淋巴结、带状肌及甲状腺一并切除。

喉返神经要暴露清除，加以保护，甲癌除非颈淋巴结广泛转移，一般不做二腹肌上清扫。

9负压引流。

10缝合伤口。

11伤口加压包扎。

图释

1颈部切口2对侧颈部切口。

实际切口要短

3辅料固定4掀翻皮瓣，后缘要显露斜方肌前缘

5沿胸锁乳突肌前缘向其深面解剖。

6显露副神经

7显露副神经斜方肌支。

8继续解剖副神经斜方肌支。

9到达该神经入斜方肌处。

10沿锁骨上缘向深层解剖，切断肩胛舌骨肌后腹。

显露颈外静脉下端。

为了有别于传统的忽视环境价值的理论和方法，环境经济学家把环境的价值称为总经济价值（TEV），包括环境的使用价值和非使用价值两个部分。

11颈外静脉结扎，切断，进一步解剖显露臂丛神经。

12解剖出颈横动脉，予以保留。

并沿斜方肌前缘向内侧推进。

13切断颈丛，解剖并保留膈神经，锐性解剖颈鞘。

（五）安全预评价方法

14下标本后，术区观1

（二）安全评价的基本原则

（6）列出选定的评价方法，并作简单介绍。

15术区观2前侧

（三）安全预评价程序

16术区观3后侧

（三）环境标准和环境影响评价技术导则

17对侧颈部行侧颈清扫后，术区观1。

可看到颈动脉鞘、颈丛、肩胛舌骨肌和膈神经。

（2）环境影响后评价。

（1）结合评价对象的特点，阐述编制安全预评价报告的目的。

18对侧侧颈清扫后术区2，可看到副神经和清扫后的副神经上三角

（3）是否符合区域、流域规划和城市总体规划。

（2）建设项目周围环境的现状。

19切口缝合，术区负压引流。