最新 急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单.docx
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最新急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：
I21.0-I21.3）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日时分到达急诊科时间：
年月日时分
溶栓开始时间：
年月日时分PCI开始时间：
年月日时分
住院日期：
年月日出院日期：
年月日，
标准住院日10-14天实际住院日：
天
时间
到达急诊科（0—10分钟）
到达急诊科（11—30分钟）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□建立静脉通道
□心电和血压监测
□描记并评价“18导联”心电图
□开始急救和常规治疗
□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：
复核诊断、组织急救治疗
□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证
□确定再灌注治疗方案
□对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）
□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施
重
点
医
嘱
□描记“18导联”心电图
□卧床、禁活动
□吸氧
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理、卧床、禁食
□镇静止痛
□静脉滴注硝酸甘油
□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗
□从速准备和开始急诊PCI治疗
□实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）
□建立静脉通道
□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）
主要护理工作
□建立静脉通道
□给予吸氧
□实施重症监护、做好除颤准备
□配合急救治疗（静脉/口服给药等）
□静脉抽血准备
□完成护理记录
□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□急性心肌梗死护理常规
□完成护理记录
□特级护理
□观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□配合急诊PCI术前准备
□做好急诊PCI患者转运准备
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
注：
适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
时间
到达急诊科（31—90分钟）
住院第1天
（进入CCU24h内）
主
要
诊
疗
工
作
□做好患者“急诊室
导管室
CCU”安全转运准备
□密切观察并记录溶栓过程中的病情变
化和救治情况
□尽早运送患者到导管室，实施“直接
PCI”治疗
□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程
□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗
□重症监护和救治
□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院
□监护、急救和常规药物治疗
□密切观察、防治心肌梗死并发症
□密切观察和防治溶栓和介入并
发症
□完成病历书写和病程记录
□上级医师查房：
诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案
□预防感染（必要时）
□实验室检查
□梗死范围和心功能评价
□危险性评估
重
点
医
嘱
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理
□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程
□持续重症监护（持续心电、血压等监测）
□吸氧
□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治
□实施溶栓治疗
□实施直接PCI治疗
长期医嘱：
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理
□卧床、吸氧
□记录24小时出入量
□流食或半流食
□保持大便通畅
□镇静止痛
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□心肌酶动态监测
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□病危通知
□心电图
□感染性疾病筛查
□床旁胸部X光片
□床旁超声心动图
主要护理工作
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理、完成护理记录
□配合溶栓治疗监护、急救和记录
□配合直接PCI观察、监护、急救和记录
□做好转运回CCU的准备
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理、护理记录
□实施重症监护
□配合急救和治疗
□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药
□抽血化验
□执行医嘱和生活护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
白班
小夜班
大夜班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第2天
（进入CCU24-48h）
住院第3天
（进入CCU48-72h）
主
要
诊
疗
工
作
□继续重症监护
□急性心梗和介入并发症预防和诊治
□病历书写和病程记录
□上级医师查房：
治疗效果评估和诊疗方案调整或补充
□继续重症监护
□心电监测
□上级医师查房：
梗死面积和心功能再评价
□完成上级医师查房和病程记录
□继续和调整药物治疗
□确定患者是否可以转出CCU
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理或Ⅰ级护理
□卧床或床旁活动
□流食或半流食
□保持大便通畅
□吸氧
□记录24小时出入量
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□心电图
□心肌损伤标志物
长期医嘱：
□急性心肌梗死护理常规
□Ⅰ级护理
□床上或床旁活动
□半流食或低盐低脂普食
□保持大便通畅
□间断吸氧
□记录24小时出入量
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□心电图
□心肌损伤标志物
主要护理工作
□配合急救和治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
□配合稳定患者转出CCU至普通病房
□配合医疗工作
□生活与心理护理
□配合康复和二级预防宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
注：
如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。
时间
住院第4-6天
（普通病房第1-3天）
住院第7-9天
（普通病房第4-6天）
住院第10-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房：
危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估
□确定下一步治疗方案
□完成上级医师查房记录
□急性心肌梗死“常规治疗”
□完成上级医师查房记录
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□预防并发症
□再次血运重建治疗评估：
包括PCI、CABG
□完成择期PCI
□梗死面积和心功能再评价
□治疗效果、预后和出院评估
□确定患者是否可以出院
□康复和宣教
如果患者可以出院：
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□将“出院总结”交给患者
如患者不能出院：
□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□急性心肌梗死护理常规
□Ⅱ级护理
□床旁活动
□低盐低脂普食
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□口服硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□心电图
□心肌损伤标志物
长期医嘱：
□急性心肌梗死护理常规
□Ⅱ级护理
□室内或室外活动
□低盐低脂普食
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□口服硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查
□心电图、心脏超声、胸部X光片
长期医嘱：
□急性心肌梗死护理常规
□Ⅲ级护理
□室内或室外活动
□低盐低脂普食
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□口服硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□调脂治疗：
他汀类药物
主
要
护
理
工
作
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□Ⅱ级预防教育
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□Ⅱ级预防教育
□出院准备及出院指导
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□Ⅱ级预防教育
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
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