幼儿园教职工健康状况管理个人台账.docx
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幼儿园教职工健康状况管理个人台账
袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账
姓名:
所在社区:
电话:
2.17日以前活动情况
是否在过去14天有过湖北省(特别是武汉市)旅行史?
过去14天是否同前14天内从湖北(特别是武汉市)归来人员有过密切接触?
本人是否有发热情况?
本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?
个人对以上情况承诺:
我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。
承诺人:
(签名)
日期
2.17
2。
18
2。
19
2.20
2。
21
2.22
2.23
2。
24
2.25
2.26
2.27
2.28
2.29
3。
1
早间温度
午间温度
晚间温度
当日活动情况
与地点
收集人:
年月日
袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账
姓名:
所在社区:
电话:
3。
2—3.15活动情况
是否在过去14天有过湖北省(特别是武汉市)旅行史?
过去14天是否同前14天内从湖北(特别是武汉市)归来人员有过密切接触?
本人是否有发热情况?
本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?
个人对以上情况承诺:
我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。
承诺人:
(签名)
日期
3.2
3。
3
3.4
3。
5
3。
6
3。
7
3。
8
3。
9
3。
10
3。
11
3.12
3.13
3。
14
3。
15
早间温度
午间温度
晚间温度
当日活动情况
与地点
收集人:
年月日
袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账
姓名:
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电话:
3.16-3。
29活动情况
是否在过去14天有过湖北省(特别是武汉市)旅行史?
过去14天是否同前14天内从湖北(特别是武汉市)归来人员有过密切接触?
本人是否有发热情况?
本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?
个人对以上情况承诺:
我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。
承诺人:
(签名)
日期
3.16
3.17
3。
18
3。
19
3.20
3。
21
3.22
3。
23
3。
24
3.25
3.26
3。
27
3。
28
3.29
早间温度
午间温度
晚间温度
当日活动情况
与地点
收集人:
年月日
袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账
姓名:
所在社区:
电话:
3。
30—4.12活动情况
是否在过去14天有过湖北省(特别是武汉市)旅行史?
过去14天是否同前14天内从湖北(特别是武汉市)归来人员有过密切接触?
本人是否有发热情况?
本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?
个人对以上情况承诺:
我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责.承诺人:
(签名)
日期
3.30
3.31
4。
1
4。
2
4.3
4。
4
4.5
4。
6
4。
7
4。
8
4。
9
4.10
4.11
4.12
早间温度
午间温度
晚间温度
当日活动情况
与地点
收集人:
年月日
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姓名:
所在社区:
电话:
4。
13-4。
26活动情况
是否在过去14天有过湖北省(特别是武汉市)旅行史?
过去14天是否同前14天内从湖北(特别是武汉市)归来人员有过密切接触?
本人是否有发热情况?
本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?
个人对以上情况承诺:
我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。
承诺人:
(签名)
日期
4.13
4.14
4.15
4。
16
4.17
4.18
4.19
4.20
4.21
4.22
4。
23
4.24
4。
25
4。
26
早间温度
午间温度
晚间温度
当日活动情况
与地点
收集人:
年月日
袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账
姓名:
所在社区:
电话:
4.27—5.10活动情况
是否在过去14天有过湖北省(特别是武汉市)旅行史?
过去14天是否同前14天内从湖北(特别是武汉市)归来人员有过密切接触?
本人是否有发热情况?
本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?
个人对以上情况承诺:
我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。
承诺人:
(签名)
日期
4.27
4.28
4。
29
4。
30
5。
1
5.2
5。
3
5。
4
5。
5
5。
6
5.7
5。
8
5.9
5.10
早间温度
午间温度
晚间温度
当日活动情况
与地点
收集人:
年月日
袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账
姓名:
所在社区:
电话:
5。
11—5。
24活动情况
是否在过去14天有过湖北省(特别是武汉市)旅行史?
过去14天是否同前14天内从湖北(特别是武汉市)归来人员有过密切接触?
本人是否有发热情况?
本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?
个人对以上情况承诺:
我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。
承诺人:
(签名)
日期
5.11
5。
12
5。
13
5.14
5。
15
5。
16
5.17
5.18
5.19
5.20
5。
21
5。
22
5。
23
5。
24
早间温度
午间温度
晚间温度
当日活动情况
与地点
收集人:
年月日
袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账
姓名:
所在社区:
电话:
5.25-6.7活动情况
是否在过去14天有过湖北省(特别是武汉市)旅行史?
过去14天是否同前14天内从湖北(特别是武汉市)归来人员有过密切接触?
本人是否有发热情况?
本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?
个人对以上情况承诺:
我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。
承诺人:
(签名)
日期
5。
25
5.26
5.27
5.28
5.29
5。
30
5.31
6。
1
6。
2
6。
3
6.4
6.5
6。
6
6.7
早间温度
午间温度
晚间温度
当日活动情况
与地点
收集人:
年月日