幼儿园教职工健康状况管理个人台账.docx

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幼儿园教职工健康状况管理个人台账

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

所在社区：

电话:

2.17日以前

活动情况

是否在过去14

天有过湖北省（特别是武汉

市）旅行史？

过去14天是否同前14天内从湖北

（特别是武汉市）归来人员有过密切

接触？

本人是否有

发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不

畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人：

（签名）

日期

2.17

2.18

2.19

2.20

2.21

2.22

2.23

2.24

2.25

2.26

2.27

2.28

2.29

3.1

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动

情况

与地点

收集人：

年月日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

所在社区：

电话:

3.2-3.15活

动情况

是否在过去14

天有过湖北省（特别是武汉

市）旅行史？

过去14天是否同前14天内从湖北

（特别是武汉市）归来人员有过密切

接触？

本人是否有

发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不

畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人：

（签名）

日期

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

3.9

3.10

3.11

3.12

3.13

3.14

3.15

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动

情况

与地点

收集人：

年月日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

3.16-3.29舌

动情况

是否在过去14

天有过湖北省（特别是武汉

市）旅行史？

过去14天是否同前14天内从湖北

（特别是武汉市）归来人员有过密切

接触？

本人是否有

发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不

畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人：

（签名）

日期

3.16

3.17

3.18

3.19

3.20

3.21

3.22

3.23

3.24

3.25

3.26

3.27

3.28

3.29

早间温度

午间温度

晚间温度

姓名:

所在社区:

电话:

当日活动

情况

与地点

收集人：

年月日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

所在社区：

电话:

3.30-4.12舌

动情况

是否在过去14

天有过湖北省（特别是武汉

市）旅行史？

过去14天是否同前14天内从湖北

（特别是武汉市）归来人员有过密切

接触？

本人是否有

发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不

畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人：

（签名）

日期

3.30

3.31

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

4.9

4.10

4.11

4.12

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动

情况

与地点

收集人：

年月日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

所在社区:

4.13-4.26舌

动情况

是否在过去14

天有过湖北省（特别是武汉

市）旅行史？

过去14天是否同前14天内从湖北

（特别是武汉市）归来人员有过密切

接触？

本人是否有

发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不

畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人：

（签名）

日期

4.13

4.14

4.15

4.16

4.17

4.18

4.19

4.20

4.21

4.22

4.23

4.24

4.25

4.26

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动

情况

与地点

收集人：

年月日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

所在社区：

电话:

4.27-5.10舌

动情况

是否在过去14

天有过湖北省（特别是武汉

市）旅行史？

过去14天是否同前14天内从湖北

（特别是武汉市）归来人员有过密切

接触？

本人是否有

发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不

畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人：

（签名）

日期

4.27

4.28

4.29

4.30

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

5.7

5.8

5.9

5.10

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动

情况

与地点

收集人：

年月日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

所在社区:

5.11-5.24舌

动情况

是否在过去14

天有过湖北省（特别是武汉

市）旅行史？

过去14天是否同前14天内从湖北

（特别是武汉市）归来人员有过密切

接触？

本人是否有

发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不

畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人：

（签名）

日期

5.11

5.12

5.13

5.14

5.15

5.16

5.17

5.18

5.19

5.20

5.21

5.22

5.23

5.24

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动

情况

与地点

收集人：

年月日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

所在社区：

电话:

5.25-6.7活

动情况

是否在过去14

天有过湖北省（特别是武汉

市）旅行史？

过去14天是否同前14天内从湖北

（特别是武汉市）归来人员有过密切

接触？

本人是否有

发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不

畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人：

（签名）

日期

5.25

5.26

5.27

5.28

5.29

5.30

5.31

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

6.6

6.7

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动

情况

与地点

收集人：

年月日

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