幼儿园教职工健康状况管理个人台账可编辑范本.docx

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幼儿园教职工健康状况管理个人台账可编辑范本

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名:

　　　所在社区:

　　　　　电话:

2.1７日以前活动情况

是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史?

过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？

本人是否有发热情况?

本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?

个人对以上情况承诺:

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人:

　　（签名）

日期

2。

１7

２。

18

２.1９

2．2０

2。

21

2．22

2.２3

２.24

２.２５

2.26

2.2７

2。

2８

2。

2９

３。

1

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动情况

与地点

收集人:

　年　月　　日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

　　　　所在社区:

　　　　　　　电话：

３．2—3。

15活动情况

是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史?

过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？

本人是否有发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺:

我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责.承诺人:

　　　（签名）

日期

３。

2

３。

3

3.４

3．５

3。

6

3.７

3.8

３.9

３。

10

3。

1１

3。

1２

3.13

3。

14

3。

15

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动情况

与地点

收集人：

　　年　　月　　日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

　　所在社区：

　　　　　　电话:

3。

１6-3。

29活动情况

是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史?

过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触?

本人是否有发热情况?

本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?

个人对以上情况承诺:

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人：

　（签名）

日期

3。

16

3.1７

3。

１8

３。

1９

3．20

3.21

３。

22

３。

23

3。

24

3.25

3.26

3.2７

３。

２8

3.29

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动情况

与地点

收集人：

年月　　　日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

　　　所在社区:

　　　电话:

３。

30—４.12活动情况

是否在过去１4天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史?

过去１4天是否同前1４天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？

本人是否有发热情况?

本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。

承诺人:

　　（签名）

日期

3。

30

３.31

4.1

4.2

4.３

４。

４

4。

5

４.６

4。

7

４。

８

4。

9

4。

１0

4.１1

４.１２

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动情况

与地点

收集人:

　年　　　月　　日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

　　所在社区：

　　　　　电话:

4.13—4.26活动情况

是否在过去１４天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史?

过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触?

本人是否有发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责．承诺人：

　（签名）

日期

4.13

4.14

4.15

4.1６

4.17

4.１8

４．1９

4。

20

4。

２1

４。

22

4.２3

４.２4

4。

２5

４.26

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动情况

与地点

收集人：

　　年月　　日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名:

　　　　所在社区:

　　　　　　电话:

4.２7－５.１0活动情况

是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史?

过去１４天是否同前１4天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？

本人是否有发热情况?

本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。

承诺人:

（签名）

日期

４。

27

4．28

4.２9

4。

30

5。

１

５.2

5。

3

5。

４

5．5

５.6

５.7

５。

8

5。

9

5。

10

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动情况

与地点

收集人:

　　　　年　月　　日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名:

　　　　　　所在社区:

　　　　　　　电话:

5．１1-5.24活动情况

是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？

过去14天是否同前１4天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？

本人是否有发热情况？

本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺:

我承诺本台账信息真实有效,对本台账信息负责。

承诺人:

　（签名）

日期

５。

1１

５。

12

5。

１3

５．14

5。

1５

５。

1６

5。

17

５。

１８

5。

1９

5.２0

５.２１

５。

22

５.23

5.24

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动情况

与地点

收集人:

　年　月　日

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账

姓名：

　　　所在社区：

　　　　　　电话：

５.２５-6。

7活动情况

是否在过去1４天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史?

过去14天是否同前１４天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？

本人是否有发热情况?

本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？

个人对以上情况承诺：

我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责.承诺人:

　（签名）

日期

5。

2５

５.26

5。

２7

5。

28

５。

29

5。

30

5.31

6.1

６.2

6。

3

6．4

6.５

６。

６

6．7

早间温度

午间温度

晚间温度

当日活动情况

与地点

收集人:

　年月　日