广西省医院评价行政管理工作职责.docx

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广西省医院评价行政管理工作职责

医疗质量管理手册

行政管理分册

医院管理年活动办公室

医院感染管理科编制

二Ｏ一五年九月

目录

第一章工作职责1

一、院长职责1

二、业务副院长职责1

三、行政副院长职责2

四、办公室主任职责2

五、质量管理办公室主任职责3

六、护理部主任职责4

七、门诊部主任职责5

八、科教部主任职责5

九、医院感染管理科科长职责6

十、预防保健科科长职责6

十一、医疗保险管理办公室主任职责7

十二、人力资源部主任职责7

十三、财务部主任职责8

十四、审计室主任职责8

十五、信息中心主任职责8

十六、设备科科长职责9

十七、保障部主任职责9

十八、保卫科长职责10

第二章各类委员会工作制度与工作职责10

一、院务委员会职责和工作制度10

二、质量管理委员会职责和工作制度11

三、继续教育委员会职责和工作制度12

四、应急管理委员会职责和工作制度13

五、专家委员会职责和工作制度13

六、医学伦理委员会职责和工作制度14

七、药事管理委员会职责和工作制度14

八、传染病管理委员会职责和工作制度15

九、医院感染管理委员会职责和工作制度16

十、输血管理委员会职责和工作制度17

十一、生物安全管理委员会职责和工作制度17

十二、设备管理委员会职责和工作制度18

十三、病案质量管理委员会职责和工作制度18

十四、爱国卫生工作委员会职责和工作制度19

十五、计划生育管理委员会职责和工作制度20

十六、社会治安综合治理与安全保卫委员会职责和工作制度20

十七、精神文明建设指导委员会职责和工作制度21

第三章各类紧急预案21

一、突发公共卫生事件医疗应急、救援预案21

二、突发公共卫生事件30

三、XX大学XX医院应急监测预警预案31

四、XX大学XX医院环境污染事故预防与应急处理预案35

五、XX大学XX医院医院综合治安突发事件应急处理预案39

六、XX大学XX医院住院大楼灭火作战及应急疏散预案42

七、XX大学XX医院收费网络系统应急预案44

八、XX大学XX医院信息系统故障临床应急预案45

九、XX大学XX医院后勤保障支持系统应急预案47

十、医院感染应急处理预案49

第四章信息管理制度49

一、XX大学XX医院信息管理制度49

二、计算机网络系统安全管理规定50

（一）总则50

（二）安全保护制度50

（三）安全监督制度51

（四）责任51

三、信息系统软件需求修改流程规定52

四、应用科室计算机操作规定53

（一）总则53

（二）门诊系统54

（三）住院系统54

（四）医技系统54

（五）影像系统55

（六）检验系统55

五、信息设备管理规定55

六、网络设备管理规定57

七、计算机使用管理规定57

八、网络中心机房管理制度58

九、计算机设备维修管理规定58

十、计算机中心培训室管理制度59

十一、工作人员计算机操作培训制度59

十二、计算机中心值班制度59

十三、系统管理员工作制度60

十四、用户权限管理制度60

十五、信息系统处方统计授权管理制度60

十六、病案管理制度61

（一）病案管理规范61

（二）电子病历规范63

十七、图书管理制度63

（一）读者须知63

（二）入书库规定64

（三）借阅规定64

（四）电子阅览室规定64

（五）声像使用规定65

（六）书刊赔偿规定65

第五章厦门中山医院职工奖惩条例65

一、总则65

二、奖励65

三、处罚66

四、奖惩审批68

五、附则68

第一章行政管理工作职责

一、院长职责

1.在上级卫生行政部门的领导下，贯彻执行党和国家的各项方针、政策、法律、法规，接受党委和职代会的监督，加强民主管理，不断提高科学管理水平，全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和后勤保障等工作。

2.领导制定医院发展规划、改革方案和工作计划，坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，不断提高医疗服务质量，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。

3.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度，开展优质服务，促进医院精神文明建设。

4.加强医疗质量管理，建立和健全各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严密组织、严格执行、持续改进，加强标准化、规范化、程序化和信息化管理，不断提高医疗技术水平，确保医疗安全。

5.加强应急管理，制定各项突发性公共卫生事件和灾难性事件等各类应急方案，组织落实，不断提高应急能力。

6.根据医学院校的要求，组织实施教学计划，培养各类合格医学人才。

7.加强科研管理，制定医院科研计划，组织协调重大课题研究，采取积极措施，支持新技术、新项目的开发和引进。

8.加强公共卫生管理，落实预防保健工作，支持社区医疗发展，完成上级各项指令性工作任务。

9.加强后勤保障管理，确保医院正常运行，不断改善服务设施，提高服务质量，建立良好的医疗环境和工作秩序。

10.加强和规范财务管理，落实财务内部控制制度，建立财务审计制度，制定、监督和执行预算方案，审查决算报告。

11.根据国家人事制度，组织领导全院工作人员的竞聘、任免、奖惩、调动、晋升和解聘等工作。

加强智力投资、人才引进和人才培养，不断提高人员素质。

12.关心职工生活，完善分配制度，积极创造条件，改善福利设施，提高生活水平。

13.深入门诊、病房和社区，认真听取和及时处理职工和人民群众对医院的意见和建议，改进和完善医院管理。

14.因事外出或缺勤时，指定一位副院长代行院长职权。

15.根据工作需要，指定副院长分管相关的管理工作。

二、业务副院长职责

1.在院长领导下，分管全院的医疗、教学、科研、预防等科室的工作和应急管理等工作。

2.督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况，开展全程医疗质量控制，处理医疗事故争议。

3.深入科室，了解和检查医疗、护理、药学工作情况，负责组织、检查门诊、急诊、病区工作以及转诊、会诊、急重病员的诊疗情况，必要时领导重危病员的会诊、抢救工作。

定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。

4.负责领导医院感染管理、传染病管理、预防保健和健康教育工作。

5.负责组织医学教学和临床实习工作，开展挂钩医疗机构的业务指导工作和全院医务人员的业务技术学习。

6.负责领导全院的医学科学研究、新技术准入制度的执行等工作。

7.领导医疗信息、业务统计、病案管理工作。

8.负责组织、检查本院承担的公共卫生工作和社区、边远地区医疗支持工作以及上级指令性的医疗业务工作。

9.负责各类医疗保险的诊疗管理工作。

10.完成上级和院长交办的其他相关工作。

三、行政副院长职责

1.在院长领导下，分管全院的行政、财务和后勤保障工作。

2.负责组织拟定医院各项行政工作制度，并经常督促检查执行情况。

3.负责督促财务、后勤保障部门保证医疗所需物资供应工作。

4.负责各类设备、设施的维护、维修管理，确保安全运行。

5.负责督促检查本院治安、保卫工作。

6.负责审查预决算，掌握财务收入开支、基建、维修以及医院财产物资的管理工作。

7.负责督促检查全院的经济管理工作。

8.负责督促检查全院工作人员的生活福利工作。

9.负责各项基本建设和维修管理工作，督促检查全院的环境保护、清洁卫生和优化、绿化环境工作。

10.完成上级和院长交办的其他相关工作。

四、办公室主任职责

1.在院长、副院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。

2.安排各种行政会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划、总结及草拟有关文件，规范公文格式，审核各职能部门起草的文件，报院长审定签发。

签发工作简报及各种通知。

3.负责督促各类文件的贯彻执行，协调职能部门工作，收集各类信息资料，为院领导提供情况，发挥参谋助手作用。

4.负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。

记好医院大事记，编撰医院年鉴。

5.负责宣传管理和外事管理工作，做好印章、文印、车辆、外勤、通讯联络、人民群众来信来访处理、参观及外宾的接待等工作。

6.负责行政总值班排班管理工作。

7.负责医院执业许可证的登记、变更、校验等工作。

8.负责本室人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本室人员的晋升、奖惩提出具体意见。

9.负责上级和院长交办的其他相关工作。

10.办公室副主任协助主任负责相应的工作。

五、质量管理办公室主任职责

1.在院长的领导下，具体组织实施医院的全面质量管理工作。

2.拟定全院质量管理方案和年度质量管理计划，报院长和分管副院长审批后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，持续改进工作。

3.建立健全院、科两级质量管理体系，加强职能部门协调和科间协作，充分发挥质量管理委员会和相关专业管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，专题研究质量管理，全面实施质量管理。

4.抓住关键环节、重要部门、重点岗位和核心制度的贯彻执行，落实“三基三严”，实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量，防范差错事故，保障医疗安全，提高医疗质量。

5.建立健全全面质量考核制度，及时反馈质量信息，实时进行质量监控，定期开展质量评价，持续实施质量改进，切实将质量考核结果与科室、个人的晋升、竞聘、绩效、奖惩挂钩。

6.开展全员质量教育和安全教育，提高员工的质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。

7.负责本部门人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本部门人员的晋升、奖惩提出具体意见。

8.完成上级和院长交办的其他相关工作。

9.质量管理办公室副主任协助主任负责相应的工作。

二、医务部主任职责

1.在院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、预防管理工作。

2.拟订有关业务工作计划，报院长和分管副院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。

3.督促各项医疗管理制度和诊疗常规、操作规范的贯彻执行，深入各科室了解和掌握情况，组织重大抢救和院内外会诊。

开展医疗质量检查，加强门急诊管理、改进医疗流程，组织科间协作，加强医护协作，提高医疗质量，严防差错事故。

4.根据《医疗事故处理条例》对医疗事故争议进行调查、处理。

5.严格技术人员准入管理，负责实施、检查全院医疗技术人员的三基训练和专科准入培训，督促落实医疗技术人员继续医学教育，开展技术考核，不断提高业务技术水平。

协助人力资源部做好卫生技术人员的审核、晋升、奖惩、调配工作。

建立医疗技术人员技术档案。

6.严格医疗技术准入管理，负责新技术、新项目的开发、引进的审批、监管和总结、推广等工作。

7.检查督促各科外出进修计划的制定和贯彻执行，负责来院进修医师的管理和考核。

8.负责组织实施各项紧急医疗救援、医疗保健、院外医疗任务和对基层的技术指导工作。

9.督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。

10.负责本部门人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本部门人员的晋升、奖惩提出具体意见。

11.完成上级和院长交办的其他相关工作。

12.医务部副主任协助主任负责相应的工作。

六、护理部主任职责

1.在院长的领导下，建立三级护理管理体系，全面负责护理管理工作。

2.拟定全院护理工作计划，报院长和分管院长审批后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，持续改进工作。

3.督促各项护理管理制度和护理常规、操作规范的贯彻执行，深入各科室了解和掌握情况，指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。

开展护理质量检查，加强重危病员护理，改进护理流程，密切医护协作，提高护理质量，严防差错事故。

4.根据《医疗事故处理条例》协助相关职能部门对涉及护理问题的医疗事故争议进行调查、处理。

5.严格技术人员准入管理，负责实施、检查全院护理技术人员的三基训练和专科护理培训，督促落实护理技术人员继续医学教育，开展技术考核，不断提高护理技术水平。

协助人力资源部做好护理技术人员的审核、晋升、奖惩等工作。

根据岗位要求进行护理技术人员的调配并向人力资源部报备。

建立护理技术人员技术档案。

6.严格护理技术准入管理，负责新技术、新项目的开发、引进审批、监管和总结、推广等工作。

7.负责护理外出进修计划的制定和贯彻执行，负责来院进修护理人员的管理和考核。

8.制定护理教学和临床实习计划并组织实施，建立护理师资培训制度和护生管理制度，加强护理教学管理，提高护理教学质量。

9.制定护理科研计划并组织实施，不断提高护理科研能力和科研质量。

10.负责参与突发性公共卫生事件处理、各项紧急医疗救援、医疗保健、院外医疗任务和对基层技术指导的护理工作。

11.审查各科室提出的护理设备和设施的申报计划和使用情况。

12.主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。

13.负责本部门人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本部门人员的晋升、奖惩提出具体意见。

14.完成上级和院长交办的其他相关工作。

15.护理部副主任协助主任负责相应的工作。

七、门诊部主任职责

1.在院长领导下，具体组织实施门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。

2.组织制订门诊部的工作计划。

报院长和分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，持续改进工作。

3.负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。

接收大批外伤、中毒、传染病员时，应根据相关预案组织抢救，按照规定及时上报。

4.定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范。

维护门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，优化流程，简化环节，方便就诊，开展门诊医疗护理质量控制，提高门诊医疗护理质量，保障医疗安全，严防差错事故。

5.负责组织门诊工作人员做好医院感染管理、疫情报告、消毒隔离、清洁卫生、预防保健和健康教育等工作。

6.负责所属人员的业务训练，妥善安排进修、实习人员的工作。

7.负责组织门诊各项信息的公示、咨询工作，接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。

8.负责本部门人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本部门人员的晋升、奖惩提出具体意见。

9.完成上级和院长交办的其他相关工作。

10.门诊部副主任协助主任负责相应的工作。

八、科教部主任职责

1、在院长的领导下，具体组织实施全院的教学、科研管理工作。

2、拟定教学、科研等有关业务计划，报院长和分管副院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。

3、深入各教研室、研究室（所）、科研课题组，了解、检查、督促教学、科研计划的执行情况，并对教学科研管理进行指导，不断提高质量。

4、根据医学院校的教学要求，落实各项教学工作计划，进行教师和学员的管理和考核，加强教学督导，防范教学事故。

5、加强科技人员研发创新培训，组织和指导全院科技人员做好科研课题的论证和申报，督促科研计划实施，进行科研进度检查，加强科研经费管理，做好科研课题鉴定，建立科研课题档案。

6、负责投稿论文的审查、推荐、登记和评审工作。

7、负责科技鉴定、论文鉴定和成果鉴定评审人员的推荐和相关工作。

8、督促和指导重点专科建设，协助相关职能部门做好技术人员的继续医学教育、人才培养和考核、晋升、奖惩及专业技术职务评审、聘任等工作。

9、负责教学、科研相关的设备、设施和实验室的管理。

10、负责本部门人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本部门人员的晋升、奖惩提出具体意见。

11、完成上级和院长交办的其他相关工作。

12、科教部副主任协助主任负责相应的工作。

九、医院感染管理科科长职责

1.在院长的领导下，具体组织实施预防和控制医院感染管理工作。

2.拟定预防和控制医院感染管理工作计划，报院长和分管副院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。

3.负责制定预防和控制医院感染管理规章制度，进行医院感染及相关危险因素监测、分析和反馈，进行医院感染状况调查、统计分析，做好医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理以及传染病医院感染控制等工作指导。

4.负责对各部门、各科室预防和控制医院感染管理工作进行监督与考核，提高医院感染报告率，降低医院感染率。

5.负责对医院各级各类人员进行预防与控制医院感染知识和职业卫生安全防护知识培训和指导。

6.负责医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，组织有关部门进行处理。

7.参与抗菌药物临床应用与医院耐药菌株的监控和管理。

8.根据预防与控制医院感染的要求，对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议。

9.负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的准入使用进行审核与监管。

10.负责本科室人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。

11.完成上级和院长交办的其他相关工作。

12.医院感染管理科副科长协助科长负责相应的工作。

一十、预防保健科科长职责

1.在院长领导下，具体组织实施全院的传染病管理、预防保健、计划生育工作和医院承担的公共卫生管理工作。

2.拟定传染病管理、预防保健和计划生育工作计划，报院长和分管副院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。

3.负责制定本院传染病防治管理制度和各项疾病控制工作制度并组织贯彻实施，加强传染病管理，监督各科室落实传染病防治和相关疾病控制的管理和报告制度，协助疾病控制中心对相关传染病和疾病的调查取证，负责按时进行相关传染病和相关疾病的直报工作。

4.负责完成本院职工的医疗和预防保健工作，组织定期体检，建立健康档案，加强高危岗位防护和职业暴露管理，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。

5.负责制定本院计划生育工作制度并组织贯彻实施，督促各科室在诊疗活动中遵守国家相关的计划生育法律、法规和规定。

6.负责督促各科室落实卫生行政部门下达的各项公共卫生工作。

7.协助相关职能部门开展爱国卫生工作，监督环境卫生的维护和改进。

8.负责本科人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。

9.完成上级和院长交办的其他相关工作。

10.预防保健科副科长协助科长负责相应的工作。

一十一、医疗保险管理办公室主任职责

1.在院长的领导下，具体组织实施医院的医疗保险管理工作。

2.根据各级政府关于医疗保险管理相关政策和各类保险公司关于投保人就诊的相关规定，制定本院医疗保险管理制度和工作方案，报院长和分管副院长审批后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，持续改进工作。

3.深入科室调查研究，制定各科室各类医疗保险费用控制标准和药品收入占医疗收入的比例，逐步完善单病种的费用管理，促进临床合理检查、合理治疗、合理用药。

4.根据规定负责对相关特殊医疗保险项目、药品、耗材和转外就医等申请的审批。

负责对各科室执行医疗保险制度情况进行督导、考核。

5.负责医疗保险费用的审核和结算工作。

6.组织医疗保险相关法律、法规、规范和制度的学习和宣传，对违规的工作人员和参保就诊人根据规定提出处理意见。

7.接待医疗保险相关问题的咨询，及时处理医疗保险相关投诉。

8.负责本部门人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。

9.完成上级和院长交办的其他相关工作。

10.医疗保险管理办公室副主任协助主任负责相应的工作。

一十二、人力资源部主任职责

1.在院长的领导下，具体组织实施医院的人力资源管理工作。

2.制定人力资源发展规划和年度计划、全员竞聘方案、人员考核等人力资源管理制度，报院长和分管副院长审批后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，持续改进工作。

3.在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，承担人员招聘、调出、调入工作，并组织对新员工的岗前培训工作。

4.掌握熟悉干部业务水平、组织能力和政治思想情况，提出提拔、配备、使用意见。

5.深入科室调查研究，会同相关部门核定科室编制、制定人才培养计划和重点专科建设规划，开展继续教育和人员培训工作，提出员工的考核、晋升、奖惩、聘任以及解聘等建议。

6.根据国家规定和医院相关制度，做好全院职工的工资核定和调整工作。

7.按照国家规定，做好工作人员的退职退休、离职休养工作。

8.负责建立健全全院工作人员档案、全院的人事统计、人员审核等工作。

9.负责本部门人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。

10.完成上级和院长交办的其他相关工作。

11.人力资源部副主任协助主任负责相应的工作。

一十三、财务部主任职责

1.在院长的领导下，依法负责本院的财务管理工作。

2.根据本院的具体情况，拟定财务管理工作计划，报院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。

3.根据国家相关法律、法规，制定本院财务管理规章制度和工作规范，加强财务会计内部控制，严格执行预算控制、收支控制、货币资金控制、药品库存物资控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制、债权债务控制和财务电子计算机控制，提高财务管理水平和会计信息质量，维护国有资产的安全与完整。

4.严格执行物价管理政策和物价公示制度，及时执行物价调整规定，定期或不定期进行物价检查，监督各部门规范收费、合理收费。

5.参与本院基建、设备购置、合同谈判、招标议标、财务、对外投资等相关会议，对违反财经法规行为及时提出纠正，对严重违反财经法规、严重损失浪费的行为，做出临时制止决定。

6.根据医院规定，做好成本核算和成本分析工作，做好绩效工资分配工作。

7.加强本部门人员的职业道德教育和业务技术培训，定期进行考核，不断提高业务素质，并对本部门人员的晋升、奖惩提出具体意见。

8.完成上级和院长交办的其他相关工作。

9.财务部副主任协助主任负责相应的工作。

一十四、审计室主任职责

1.在院长的领导下，依法负责本院的内部审计工作。

2.根据本院的具体情况，拟定审计项目计划，报院长批准后组织实施，并将审计结果形成审计报告，提出审计建议。

3.根据国家相关法律、法规，制定本院内部审计规章制度和工作规范，对本院预决算、财务收支和有关经济活动、基本建设投资、修缮工程项目、各类专项经费的管理与使用、固定资产购置与使用、药品和医用耗材的购销、医疗服务价格管理、对外投资、绩效分配、经济管理和效益情况以及干部任期经济责任等开展审计工作，建立和完善审计档案管理制度。

4.开展审计工作研究与交流，促进审计工作的规范化、制度化。

5.参与本院基建、设备购置、合同谈判、招标议标、财务、对外投资等相关会议，对违反财经法规行为及时提出纠正，对严重违反财经法规、严重损失浪费的行为，做出临时制止决定。

6.负责本室审计人员的培训，加强审计职业道德规范教育，依法审计，忠于职守，做到独立、客观、公正、保密。

定期考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。

7.根据要求，协助上级审计部门开展相应的审计工作，完成上级审计部门交办的相关审计工作。

8.审计室副主任协助主任负责相应的工作。

一