CDCC小儿智能发育检查表.docx
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小儿智能发育检查表
智力量表记录
项目号
年龄
定位
情景
项目名称
记分
备注
P
F
其他
1
0.1
A
对拨浪鼓声有反应
2
0.7
B
红环：
跟至中线
3
1.0
B
红环：
跟过中线
4
1.3
B
红环：
跟过180度
5
2.0
C
能认出熟悉的人
6
2.1
C
对测试者微笑或说话有反应
7
2.2
A
用眼睛寻找声源
铃声—拨浪鼓
8
2.3
D
发出不同的音
9
2.4
B
垂直方向眼协调
10
2.4
C
对人脸消失做出反应
11
2.5
E
T注意到方积木
12
2.6
B
玩弄红环
13
3.1
B
伸手够摇晃的环
14
3.1
T目光追随摇晃的环
15
3.2
B
头追随摇晃的环
16
3.2
F
T头追随移动的小勺
17
3.8
B
拿到悬环（记下偏手性）
18
3.9
A
将头移向拨浪鼓声
19
4.1
E
伸手够积木
20
4.4
E
伸手够物时手眼协调
21
4.4
G
注意到小丸
22
4.4
H
接近镜像
23
4.6
E
拿起积木（记下偏手性）
—左、右、无
24
5.0
E
坚持够东西
25
5.1
C
喜欢和他闹着玩
26
5.2
F
小勺落地能转过头去看
27
5.4
E
够第二块积木
28
5.4
H
对镜像微笑
29
5.7
E
熟练地直截了当地拿起积木
30
5.7
B
拉绳取到环
31
5.8
I
注意实验者地乱涂乱画
32
6.0
F
寻找落下的小勺
33
6.2
H
对镜像右游戏反应
34
6.3
E
把递给他的三块中的两块积木拿在手中
35
6.5
A
玩弄小铃，对细节感兴趣
36
7.0
D
*发出四个不同的音节
37
7.1
B
有目的的拉绳以取环
38
7.6
E
试图拿到第三块积木
39
7.8
A
有意识的摇铃
40
7.9
J
叫名字有反应
智力量表记录
项目号
年龄
定位
情景
项目名称
记分
备注
P
F
其他
41
8.1
E
把盖在玩具上的东西拿开
42
8.9
K
把手指放在钉板洞中
43
9.0
L
翻开倒扣的杯子去取积木
44
9.1
J
对口头要求做出反应
45
9.3
M
寻找盒内的东西
46
9.4
L
按指示把积木放在杯中
47
9.7
L
模仿用勺在杯中搅
48
10.0
N
看书上的花
49
10.4
I
试图模仿乱涂画
50
10.5
E
打开包着积木的软纸
51
10.8
J
连续发出不同的音并伴有声调
52
11.2
L
学拿笔
53
11.8
L
放三块以上积木到杯中
54
12.0
J
*说ba-ba，ma-ma有意义
55
12.0
M
打开兰盒盖
56
12.0
N
会翻书页
57
12.4
R
用线使环晃
58
12.5
J
*模仿说词（记下所用的词）
59
12.9
M
放小珠到盒内（8颗中的6颗）
60
13.0
K
能把小木桩多次插入孔内
61
13.4
G
从瓶中倒出小丸
62
13.6
C
兰板：
放入一块圆板
63
13.8
E
用两块积木搭搭（记下用了几块积木）
64
14.0
I
自发的乱涂画
65
14.2
D
说出两个词（记是什么词）
66
14.3
L
放九块积木到杯中
67
14.6
M
盖上兰盒盖
68
15.3
J
给人看自己鞋，其它衣服或玩具
69
16.4
K
在70秒内插完钉子（记下时间）
70
16.7
E
搭三层塔
71
16.8
P
粉红板：
放入圆板
72
17.0
O
兰板：
放入两块圆板
73
17.0
用棍够取玩具
74
17.6
K
在42秒中内插完钉子
75
17.8
Q
说出一样东西的名称
记球（）表（）铅笔（）杯子（）梳子（）
76
17.8
I
模仿用蜡笔划道道
77
17.8
R
能按指示做事（记下会做的部分）
娃娃坐在椅子上（）娃娃要喝水（）用手绢给娃娃擦鼻子（）
78
18.8
D
用词让人知道塔他的要求
79
19.1
R
指出娃娃身体的各部分（记下认识的部分）
头发（）耳朵（）手脚（）眼（）鼻子（）嘴（）
智力量表记录
项目号
年龄
定位
情景
项目名称
记分
备注
P
F
其他
80
19.3
O
兰板：
放入两块圆板和两块方板
81
19.3
S
说出一张画的名称
说出名字（S）指对（F）鸡（）鞋（）房子（）钟（）杯子（）花（）五星（）椅子（）书（）
82
19.7
找到两样东西（记下次数）
实验次数1，2，3
球——————
小兔子————
83
19.9
S
指出三张画
84
20
K
在30秒内插完钉子
85
20.5
I
画出竖道
86
20.6
D
说出两个词的句子
87
21.2
P
粉红板：
全放入
88
21.4
Q
说出两个东西的名称
89
21.6
S
指出五张画
90
22.1
S
指出三张画的名称
91
22.4
O
兰板：
放入六块板
92
23
E
搭六层塔
93
23.4
T
区分两个东西：
杯、盘、盒
杯（）盘（）盒（）全部（）
94
23.8
U
说出表：
第四张
95
24
Q
说出三样东西的名称
96
24.4
I
模仿画横道
97
24.7
S
指出七张图画
98
25
S
说出五张画
99
25.2
U
说出表：
第二张图
100
25.4
P
粉红板：
倒置也会摆
101
25.6
T
区分三个东西：
杯、盘、盒
102
26.1
E
用积木排成火车
103
26.3
O
兰板：
在150秒内完成
104
26.6
K
在22秒钟内插完钉子
105
27
J
会说简单句子
106
27
J
能说出自己的名字
107
27.9
I
会折纸
108
28.2
V
懂两个方位词：
上、下
109
30
I
模仿画圆圈
110
30
O
兰板：
在90秒钟内完成
111
30
O
兰板：
在60秒钟内完成
112
30
E
搭八层塔
113
30
E
有一和许多的概念
114
30
V
懂三个方位词
115
33
E
会搭桥
116
33
能区分：
红、黄、蓝色
117
33
E
能跟读数字
智力量表记录
项目号
年龄
定位
情景
项目名称
记分
备注
P
F
其他
118
33
I
能画十字
119
36
E
能点数到3
120
36
P
能区分：
圆、三角形、方形
121
36
比较长短
运动量表记录
项目号
年龄
定位
情景
项目名称
记分
备注
P
F
其他
1
0.8
A
头竖直、垂直的
2
1
B
俯卧举头
3
1.4
B
俯卧举头45°
4
2.3
C
扶着坐
5
2.5
A
坐：
头稳定
6
3.3
B
俯卧举头90°
7
3.7
D
+积木：
满把抓
8
3.8
C
略有支撑坐
9
4
A
头转动自如
10
4.4
E
*从仰卧转为侧卧
11
4.9
D
+积木：
部分拇指相对
12
5.3
C
能独坐片刻
13
5.4
F
*单手伸出去够东西
14
5.6
G
+试图拿到小丸
15
6
C
独坐30秒或更长
16
6.4
E
*从仰卧转为俯卧
17
6.8
G
+搂小丸
18
7
G
独坐、协调好
19
7.4
H
早期跨步动作
20
7.4
D
+积木：
拇食指相对
21
7.4
G
+小丸：
部分手指抓握（笨拙的钳夹）
22
8.1
H
扶栏站立
23
8.8
H
扶栏跨步
24
8.9
G
+小丸：
拇食指精细捏取
25
9.6
H
扶栏行
26
9.6
H
坐下
27
9.7
F
+拍手游戏
28
10
H
依靠家具站起来
29
10
B
爬行
①用小腹部②用双手和双脚③用双手和双膝其他
30
10
F
对击两积木
31
11
H
独站
32
11.7
H
独行
运动量表记录
项目号
年龄
定位
情景
项目名称
记分
备注
P
F
其他
33
12.6
I
站起来Ⅰ
34
13.3
扔球
35
14.6
J
能退着走
36
15.9
K
在帮助下能独脚站
37
16
H
走得好
38
18
L
跑步部熟练，显得僵硬
39
21.9
I
站起来Ⅱ
40
21.9
M
扶栏上楼
41
21.9
K
独脚站1秒
42
24
M
扶栏下楼
43
24.4
N
双脚跳
44
24.9
J
沿直线行走：
大致方向
45
25.1
M
独自上楼：
两脚一踏
46
25.7
J
用脚尖走几步
47
27
L
跑步熟练
48
27.8
J
倒退着走3米
49
27.8
M
独自下楼：
两脚一踏
50
29.1
O
跳远10—36cm
51
30
J
用脚尖走3米
52
30
J
沿直线行走3米
53
30
N
交替脚上楼
54
30
O
跳远36—60cm
55
33
I
站起来Ⅲ
56
33
N
跳高过5cm
57
33
M
交替脚下楼
58
33
O
跳远60—68cm
59
36
K
独脚站5秒
60
36
N
跳高过10cm
61
36
J
足跟对足尖向前进
计分方法：
P（通过），F（失败），若其他记：
O（未测）、R（拒绝）、RPT（母亲报告）
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