另类心电图学讲义3P波方向来源分析资料Word文档格式.docx

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下面就详细解释各种P波！

1）窦性P波

正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。

窦性P波的标准1） 

aVR导联P波倒置。

2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。

3）正常窦性P波还需P波时限<

0.11s，P波电压肢导联<

0.25mV,胸导<

0.20mV。

4）诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。

图3-2正常窦性P波

本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准， 

书本上介绍的窦性P波：

1） 

aVR导联P波必须倒置。

考试必须这样回答！

如果问的是正常窦性P波，除了上述表达之外，还需答P波时限<

临床应用上还要注意：

窦性心律偶见P电轴左偏或右偏------（有学者不同意这种说法）。

诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。

由于心房除极方向是从右上向左前下，再转左后方向进行，所以正常窦性P波，aVR导联P波必须倒置，不能是正向、双向，或前半部平后半部倒置。

V5V6导联必须正向。

当然，符合这两个标准，需要排除右房上部近窦房结附近的房性P波。

还有学者认为在左房后上部靠近右房的房性异位心律的P波也符合这个条件。

P电轴左偏或右偏时，P波特征就不完全符合I、II、aVF、V4-V6导联P波直立的标准了。

下面这份图就考虑P电轴左偏！

图3-3P电轴左偏

这份图aVR导联P波倒置，V5V6导联P波正向，但II\aVF不符合正常窦性P的正向标准，而呈双向了！

但临床上这样的P波，特别在心率在正常窦性心律范围的P波，一般都按照窦性心律诊断！

由于右房上部近窦房结附近或左房后上部的房性心律的激动心房除极方向与窦性心律相似，所以大于160次/分的窦速与这些房速很难区分。

只有12导联动态心电图，能看清楚阵速起始处是否房早引起。

一般情况下鉴别难，意义不大。

下面就是P电轴右偏的心电图

图3-4P电轴右偏

本图I、aVL、aVR导联的P波均倒置。

P电轴左偏的P波在I导联正向，III导联倒置。

而P电轴右偏则是I导联倒置，III导联正向。

具体算偏移度数与QRS的额面电轴是一样的，按照I、III导联P波电压的代数和查表得出电轴偏移度数。

P波电压太低了，不好测量，实在要测量可以在放大10倍的情况下测量。

这份图如何排除左右手反接？

看I导联呈rs型，T波正向；

aVR导联T波倒置，aVL导联无明显倒置。

P波电轴左偏右偏，特别P波电轴左偏本身一般没有明显临床意义！

肺心病的诊断标准里面关于心电图方面有这样一条：

P电轴偏右，在+70度以上，当然包括P波电轴右偏了。

P电轴左偏在临床上还是比较常见的。

所以在心电图主导心律诊断时要懂得有这个诊断！

2）逆行P波

逆行性P波（retrogradeP`wae）是指交界性激动或室性激动逆行传入心房所引发的心房除极波。

因其激动的传导方向与窦性P波相反，故称为逆行性P`波。

逆行性P`波的平均额面电轴在-60～-90度之间（按Schamroth:

-80~-100度，Rosen:

-60～-80度），所以在II、III、aVF导联P`波倒置，aVR导联P`波直立，V1导联P`波可以直立或负正双向。

逆行性P`波的平均额面电轴在-60~-90度，这样I导联的P波代数和就可以是正值或0。

逆行P波来自房室交界区或者心室，也可以见于心房下部异位节律点。

如何区分呢？

一般认为若激动来自房室交界区，而P`波在QRS之前者，P`-R间期＜0.12秒。

若P`波在QRS之后者则R-P`间期一般＜0.16秒。

若激动来自心室，则P`波必定在QRS之后，其R-P`间期常在0.20秒左右。

来自心房下部的逆行P波都在QRS之前，P-R通常＞0.12秒。

图3-5逆行P波1---交界心律：

本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。

P-R间期＜0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。

有的书本上讲交界性心律的V1导联的P波主要是直立的，但这个交界性心律V1导联的P波是负正双向的。

容易与房性心律混淆。

有人说是房性心律伴短P-R征，这点难以证实了。

我曾在网上征求过大家意见，交界性心律时，V1-V6导联的P波都倒置吗？

好象书本上也没有这样具体的答案。

想象中从交界区逆行激动的除极方向是指向右前上转左后上方的（房室结位于室间隔后下部右侧，冠状窦口之前），逆面P波电轴在-60~-90度之间。

所以II、III、aVF导联P波倒置容易理解，全胸导联的P波都倒置怎么理解？

交界区逆行激动的除极方向是指向左上方的，V4-V6的P波倒置好理解一些。

但我看了很多交界早搏，不管逆行P波在前，还是在后，不少可以全胸导联P波倒置。

如何理解？

见下面图例。

图3-6逆行P波2---交界早逆P在QRS前面全胸逆P倒置

这里提前出现呈三联律的P`波在II、III、aVF导联的P`波是倒置的，aVR导联则正向。

P`-R刚好0.10秒，符合交界性早搏的诊断，其胸导联全部P`波都是倒置的。

图3-7逆行P波3---出现在QRS之后的交界性早搏逆行P`波

交界早伴差传逆P`在QRS之后除V1的P清楚看出负正双向外，其它的P`波也是倒置的

这幅图不会诊断室早吧？

不是室早，QRS太窄、R-P间期太短了，R-P仅0.11秒，不符合室早逆传的R-P规律。

但大于0.14秒后，QRS是宽的就难排除室早逆传了。

其实室性搏动R-P间期也有很短的，我见到最短的加速性室性逸搏的逆传R-P都有0.12秒（见下面附图），按照书本其鉴别分界点是0.20秒。

所以不能完全照书本的！

要自己注意总结，形成自己的观点。

图3-8逆行P波4---室性逆行P波的R-P间期只有0.11~0.12秒：

这份图你会考虑加速性交界性逸搏心律吗？

说出理由。

图3-9逆行P波5---室性早搏逆行P波R-P间期

这份室性早搏逆传的逆行P波，R-P达到0.25s，逆P在整个胸导联都是倒置的。

3）房性P波

房性P波仅部分心房下部，包括冠状窦源的P波符合逆行P波标准外，其它房性心律的P波都不符合逆行P波标准。

图3-10逆行P波6----冠状窦心律心电图

本图为女25岁，健康孕妇心电图。

I、aVL与aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置，符合逆行P波标准。

P-R0.14秒，符合以往说的冠状窦心律。

这个图除I、aVL与aVR导联的P波是正向外，其它都是倒置的！

与交界律只是P-R间期长短之差。

注意这个图的I导联的P波，前半部分是在等电位线上的，时限约40ms。

说明心房除极开始部分向量是垂直于1导联轴的，即该起搏点在心房下部房中隔右侧冠状窦附近。

冠状窦性心律诊断要点：

1.P波呈逆传型。

I、aVL与aVR导联P波直立，ＩＩ、ＩＩＩ、ａVF倒置，心前导联上P波多为直立（有认为V1-V6导联P波都直立）。

P-R间期>

0.12秒。

2.QRS波群时间、形态正常；

3.心率一般在50次/分左右。

冠状窦性心律诊断不同的学者看法有所不同。

但都认为符合逆行P波标准，I、aVL导联P波直立。

与交界性心律鉴别要点是P-R>

与左房心律鉴别要点是I、aVL导联P波直立。

冠状静脉窦简称冠状窦，位于冠状沟后部，开口于右心房，在下腔静脉与右房室口之间，紧邻交界区，房中隔，室中隔与心脏后壁在此相交，为右心房重要的解剖标志。

冠状窦心律就起源于冠状窦口周围。

图3-11、逆行P波7----左房心律心电图。

左房心律的诊断标准：

I、V6、II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立，V1呈圆顶尖角形。

P-R大于0.12秒。

本图完全符合上述左房心律的诊断标准。

注意：

这里所说的左房心律，仅是前下侧壁源的，只是左房心律的一种的特征。

实际上左房不同部位的异位起搏点激动形成的P波形态是不一致的。

图3-12逆行P波7----左房心律的12导联叠加图

这是前图的叠加图，该图显示V1导联P波呈圆顶尖角形。

图3-13房性P波1---左房后上部的心律心电图

这份图能不能说是左房后上部的心律？

这里V1也是呈圆顶尖角形的，其它胸导联的P波都正向。

肢导联I、aVL导联P波倒置呈W型，II、III、aVF、aVR导联P波呈矮的M型。

（基线有点毛）

图3-14房性P波2---右房下部心律心电图虑来自右房。

本图II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联似平坦，又似轻度正负双向，不符合逆行P波标准，也不符合窦性P波标准，其I、aVL正向，考虑心房下部，V1导联则呈正负双向，考虑来自右房。

其P-R间期＞0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。

这个图之所以不诊断符合逆行P波，就是因为aVR导联P波不是正向。

V1导联P波正负双向说明心房除极方向基本是自右向左进行的，这是右房源的P波一个重要特征。

当然不是所有右房源P波都如此。

图3-15房性P波3-右房前下部心律

本图aVR导联P波正负双向，I、aVL导联正向，II、III、aVF、V1-V2倒

置，V3-V6导联负正双向。

既不符合窦性P波，也不符合逆行P波标准，且P-R间期又＞0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。

aVR导联呈明显正负双向说明心房除极在右房中部，（窦结以下部），该处除极先向上，再向左下除极，所以P波呈正负双向。

这也是右房P波的特征。

其次I、aVL导联正向，也是考虑是右房的特征。

一般来自右房的P波AVR倒置，AVL、I正向，来自左房的AVL、I倒置，AVR正向。

这份图为何不考虑冠状窦心律，我是这样想的，主要是aVR导联呈明显正负双向。

而冠状窦心律I、aVR导联都应该正向。

图3-16房性P波4--房性心律短P-R征的特殊P波

本图是女，25岁患者心电图。

aVR导联的P波呈正负双向，II、III、aVF、V1-V6均呈负正双向，P-R小于0.10（90ms）秒。

该图既不是窦性P波，又不符合逆行P波标准，P-R又小于0.10秒。

所以诊断：

房性心律，短P-R征。

有人说此图就是预激！

这个问题到后面再讲。

现在我要问的是这里的P波来源那里？

现在这个P波不符合逆行P波标准，也不符合窦性P波标准（V1导联P波呈负正双向肯定不是窦P），所以考虑房性P波。

会不会心脏位置异常，使逆行P波形态改变？

这就不好说了。

图3-17一例特殊右旋心心电图的P波

这是一例特殊右旋心心电图。

AVR导联的P波也有点正负双向，I、aVL则呈负正双向。

如何解释这种现象？

能否这样解释：

心脏右旋后，窦房结位置偏右后了，心房除极是先稍向前再向左下！

而且是先指向右前。

所以P波似乎不符合窦性P条件，实际应该还是窦性P波！

右旋心心电图常用意想不到的异常改变，要注意观察与分析。

图3-18房性P波5--右房上部房性早搏的P波 

本图为房性早搏二联律，其房早P波形态与窦性P波稍不一致，但P波方向基本一致（房性早搏P波在aVR导联倒置，I、II、aVF、V4-V6导联正向）。

说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。

这份图不会看成窦房阻滞3：

2传导吧？

不是窦房阻滞理由：

提前的P波形态与前一个有明显区别。

凡构成二联律的P波，都要认真看清楚提前的P波形态与另一个是否一致。

两个P波一致的要考虑3：

2窦房阻滞，不一致的才考虑房早二联律。

如果是仅给一个导联（现在在网上常有此情况，才给别人1、2个导联，要别人帮他分析），有时候很难分辩。

如上述图I与V6导联的P，提前与不提前的差别不大。

常见P波种类及P波起源的诊断，就讲这些。

平时发报告作诊断时，不需要分左房或者是右房心律，统称为房性心律就可以了！

异位房性心律的意义

我遇到过这样的一个女护士，几乎每次年体检检查心电图都是房性心律，频率60~100次/分不等。

她很是担心心脏有什么问题。

后来做心脏超声正常，再做一次24小时动态心电图，结果出人意料的是：

只要是卧位，时间在1—2小时内，都是房性心律，卧位时间在1个多小时后，就自动转回窦性心律，所有活动或站立的情况均无房性心律出现。

用交感神经兴奋性过高来解释？

可以吗？

熟睡时迷走神经张力高，转为窦性，而白天迷走神经张力应该低，它也是窦性。

好像解释不通。

此外，我们在日常工作中也许常见到一幅心电图几乎都是窦性心律，当记录到最后，突然转为房性心律的情况（排除房早）。

所以我以为：

之所以出现这些情况，还是神经调节不够平衡或所谓游走心律，游到某处相对固定的缘故。

并不是什么器质性病变所致。

有学者认为：

冠状窦心律和左房心律目前统称为房室交接处心律。

临床意义同房室交接处心律。

对此国内外一直存在争议。

多数文献认为它是确实存在的一种房性异位心律，

以往一般文献、书籍常把左房心律列入被动性异位心律失常，认为是一种逸搏心律。

《心律失常》一书中认为：

“尚未见像房性心动过速那样快的左房心律”。

但有结果证明左房心律也可以达200bpm以上，即既可以是被动性也可以是主动性异位心律失常，它可以由左心房性早搏引起，也可以过渡为心房颤动。

有人认为左心房性心动过速是洋地黄药物中毒所致的一种罕见心律失常。

所以不管房性还是交界性心律失常，快频率与混乱的房律还是有意义的。

不管是左房、右房的，左房上部的还是下部的，意义都是一样的。

一般频率正常范围（50-100次/分）的交界律、房律，临床上应该没有什么意义。

常规检查中房性心律相当常见，特别是青年女性或孕妇。

并不需针对它做特殊治疗。

如果是这些部位的早搏，就按照早搏的意义看！

当然，做为一个心电工作者，房早房律与室早、室速的起源部位是应该熟悉。

只是目前对房性P波的起源还缺少相关研究，还不是很清楚。

很多房性P波的定位，我也不能准确区分。

如前面讲的那个护士的情况是什么原因引起，我也无法解释！

但可以肯定这种房性心律没有明显临床意义！

前面有一份房性心律的P波，I、aVL导联P波正向，aVR是先正后负，V1-V6与II、aVF导联的P波都呈负正双向，该如何解释？

我也不能解释清楚，但是否可以这样思考？

V1导联P波呈负正双向肯定不是窦P。

交界P一般在V1导联是正向的，而且II、III、aVF是倒置的，所以也不考虑交界性P波。

只有考虑房性P波了。

考虑房性P波，其激动源自哪里？

思考方向：

I、aVL导联P波始终是正向的，说明心房除极主要是向左的。

aVR是先正后负，说明激动先指向右上再按平常除极顺序继续除极。

V1-V6与II、aVF导联的P波都呈明显的负正双向，说明激动除先向右上除极外，还是向后的，再转而向左、前、下除极。

这样一来，是否可以考虑源自右房前侧壁中部的心房肌处激动？

该处激动先产生指向右后上，然后进入窦结附近，最后激动沿着正常传导系统继续完成心房除极，所以P波后半部与窦P完全一致。

要确定异位P波来源，要熟悉心房解剖及心房除极顺序！

附：

房性心律定位基本原则：

1）起源于右房上部：

II、III、aVF、V5及V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。

2）起源于右房下部：

II、III、aVF导联P波倒置，V5及V6导联P波直立。

3）起源于左房前上部：

II、III、aVF导联P波直立，V1及V6导联P波倒置。

4）起源于左房前下部：

II、III、aVF、V1及V6导联P波均倒置。

5）起源于左房后上部：

II、III、aVF导联P波直立，I、V6导联P波均倒置。

V1导联的P波呈圆顶尖角型。

6）起源于左房后下部：

II、III、aVF及V6导联P波均倒置，V1导联的P波呈圆顶尖角型。

4）房性融合波

房性融合波是P波分析中不可少的一种P波。

房性融合波（atrialfusionwave）是一种较少见的融合波。

又称房性联合波动、房性相加搏动。

发自心脏两个起搏点的激动同时或几乎同时激动心房（不同）的一部分，所形成的联合搏动，是房内绝对干扰的标志。

房性融合波心电图特征①同一导联出现三种形态的P波，融合P`波介于两种基本心律的P波之间；

②如果设窦性P为P，房性融合波为P2，正常房性P波为P1。

那么P2-P1间期与同导联的P1-P1间期相等，P-P2与同导联的P-P间期基本相等。

由于激动的起源不同，房性融合波可分为窦性与异位及异位与异位两大类。

需要与游走心律的P波逐渐演变相鉴别。

注意融合波完全重叠，必需符合正向P波与负向P波完全融合时互相抵消，正向与正向或负向与负向融合呈叠加作用。

部分融合也要符合这个原则出现部分叠加。

图3-19房律与窦律形成的房性融合波

本图主导心律是窦性，P-R间期0.14秒，这个图第三个～第六个P波符合窦性P标准。

在II、III导联第1、2及最后一个P为倒置的逆行P波，P-R0，13秒。

其中倒数第2个P波介于两种P波之间，呈浅倒置，与其前的P-P`间距符合窦性P-P间距，与其后倒置P的P`-P`间距与第1、2的P`-P`间距一致。

符合房性融合波的诊断标准。

图3-20交界律与窦律形成的房性融合波1

这个图逆行P的P-R小于0.12秒，aVR正向，II、III、aVF导联P波倒置符合交界律。

第三个窦性P是提前出现的，考虑窦性夺获。

连续两个（第3、4）。

第五个倒置浅的是融合波，实际也是房性部分夺获心房！

所以这里形成的房性融合波的原因是窦交界竞争心律！

象这个图II导联，交界P波是倒置的，而窦性P是正向的，而融合波及既不是正向，也没有正常倒置的P波深！

说明原来正向的P与很深的倒置P融合，使深倒置P变浅了！

图3-21交界律与窦律形成的房性融合波2

这个图与上面一个是一样的，属于窦交界竞争心律情况下出现的房性融合波！

肢导联没有频率较慢的交界心律。

这个图V1导联第2个落在T波上的P波的起点算哪里？

---中间切迹就是逆行P！

有干扰性P`-R延长！

房性融合波有什么临床意义？

1、在于你要认识它，不把它当成另一个源的心房激动就行。

2、房性融合波一般见于窦房或窦交界竞争心律及主导心律为窦性情况下一般自律性短时增强的房性或交界性心律。

也可以见于两个房性异位心律之间。