三级医院等级评审标准试题.docx
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三级医院等级评审标准试题
一•填空题（共53题）
1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置乙章73节378条标准与监测指标。
2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共6L_节342条636款标
准，其中核心条款共48项；第七章共6节36条监测指标。
3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，
P即plan（计划，D即do（实施），C即check（监管），A即卩action（行动.改进.成效）_。
4、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果，达到三级甲等”医院，
第一章至第六章基本标准要求：
C级为0%,
B级》60%,A级》20%;其中48项核心条款要求：
C级N00%,B级》70%,
A级>20%。
5、结合我院实际，欲达三甲医院标准，须有573条款达C级；须有382条款达B级；须有128条款达A级。
6、此次医院评审总的指导思想是三个转变三个提高”，具体是指：
在发展方式上，从规模
扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细
的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利
转变，提高医务人员待遇。
7、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调
整，但调整原则是：
内容只增不减.标准只升不降。
8、医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以
评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
9、设置级别发生变更的医院，首次评审应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请。
10、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科
研项目的任务；参与和指导一.二级预防工作。
11、评审不合格的医院有3-6个月的整改期，结果只能为：
乙等或不合格；整改期
满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不
合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销
医院级别。
12、评审专家组分为四个组包括：
管理组.医疗一组.医疗二组.护理组。
13、两个凡事”是指：
凡事都应有制度.流程.培训.执行.检查.反馈.整改.落
实.成效；凡事都应有责任部门.责任人.部门之间的协调和协作。
14、DRGs译为（DiagnosisrelatedGroups）疾病诊断相关分组，即根据年龄.疾病诊
断.合并症.并发症.治疗方式.病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行
管理的评价方法。
15、医院等级评审分为周期性评审.不定期重点检查。
16、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
17、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
18、按照部颁标准进行实地评审的重点是考查■医院学科建设.科研教学.医院管理.医
疗与护理.公立医院改革等方面工作情况
19、住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，
确保给药安全。
20、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗
服务质量•医德医风等情况的重要指标。
21、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全_。
22、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律
法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病
原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
23、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，科主任是第一责
任人。
24、需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤.急性心肌梗死.急性心力衰竭.急性脑卒中•急性颅脑损伤•急性呼吸衰竭等。
25、确立手术安全核查制度，防止手术患者.手术部位及术式发生错误，必须实施三步安全核查”，即麻醉实施前.手术开始前.患者离开手术室前。
26、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
27、医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎.导管所致血行性感染.留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案.质量控制指标，并能切实执行。
28、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范,及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
29、对执行临床路径”的病例，将平均住院日.诊疗效果.30日内再住院率.再手术率.并发症与合并症等指标列入监测范围。
30、患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达>9%，在7个工作日内回归病案科100%。
31、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
32、医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗.临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
33、在诊疗活动中，严格执行查对制度”，至少同时使用—姓名一._年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
34、严格执行危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整.准确记录
患者识别信息.危急值内容.和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或
值班医师报告，并做好记录。
35、诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。
36、医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师.责任护士
根据病情对出院患者提供服药指导.营养指导.康复训练指导等服务，包括在生活或工
作中的注意事项等。
37、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备.技术梯队与处置能力，医
学影像与介入诊疗部门可提供_J4_小时急诊诊疗服务；能提供24小时X7天急诊检验服务,
明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟岀报告，生化.免疫项目W2小时岀报告。
38、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填
写完整，主要诊断的正确率达到100%。
39、医院至少开展丄种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
40、急诊病人留观时间原则上不超过72小时。
41、医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。
42、麻.精药品五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。
43、抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检
查.干预和改进措施"条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率<20%，住院患者抗菌药物使用率<60%。
44、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。
45、试列举几项护理核心制度：
分级护理、查对、交接班、安全输血等。
46、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律•法规和规章"条款要求，修改后的文件，有试彳-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。
47、实行成本核算，降低运行成本。
控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
48、有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
49、具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生,方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
50、若要达C级，病理诊断报告期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。
51、检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。
52、按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理,
资源共享。
53、医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。
•单项选择题（共34题）
1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于的自评工作。
（B）
A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月E.24个月2、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理.专科技术水平等进行不定期重点评
价，分值应当不低于下次周期性评审总分的（A）。
E.10%
E.8
B），按照《护士条
A.30%B.25%C.20%D.15%
3、坚持医院公益性章（第一章）共有（A）款核心条款。
A.4B.5C.6D.7
4、医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（例》的规定，实施护理管理工作。
A.半垂直管理体系B.垂直管理体系C.机动护士管理体系D.平级管理体系
5、部颁评审标准很多条款（如：
医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。
A.就高不就低原则B.平均折中原则C.就低不就高原则D.分开评审原则
6、关于部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：
（D）
A.病房护士与开放床位之比应不低于041
B.新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:
1
C.重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:
1
D.临床一线护理人员占护理人员总数>85%
E.手术室护士与手术间之比不低于3:
1
7、医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。
A.24B.25C.26D.27E.28
8、下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.7.4款）的是（D）
A•对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
B•相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
C.有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
D•加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。
E.应用临床路径”缩短患者平均住院日。
9、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款C级的内容（E）。
A•有诊疗技术资格许可授权考评组织。
B•有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
C.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
D•有复评和取消.降低操作权利的相关规定。
E.医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。
10、下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南
（试行）》的基本要求”条款C级的内容（E）。
A.重症医学床位占医院总床位的比例为2%-5%。
B.医师人数与床位数之比不低于0.8:
1，护士人数与床位数之比不低于2.5-3:
1。
C・保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。
D•医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
E・科主任具有主任医师资格。
11、下列哪项不属于“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的
不合理使用有检查、干预和改进措施”条款C级的内容（C）。
A.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理.职责明确。
B•召开抗菌药物管理小组会议>4次/年。
C.住院患者抗菌药物使用率<60%
D•有全院抗菌药物临床应用的管理•监测与评价制度。
E.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
12、下列哪项不属于“建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度”条款C级的内容（D）。
A•血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。
B.按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。
C.血液发出时必须附相容性检测的记录。
D.血液保存温度和保存期符合要求。
E.血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血.是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
13、下列哪项不属于承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务”条款C级的内容。
（B）
A•完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。
B•为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。
C.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。
D.有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。
E.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。
14、下列哪项不属于“鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件
与设施”条款C级的内容。
（D）
A.有科研工作管理制度。
B.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。
C.有科研经费支持及相应的科研条件与设施。
D•有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。
E.有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
15、下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准”条款C级的内容。
（C）
A•根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
B•根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
C.患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。
D•上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
E.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
16、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
下列哪些不属于C级的内容。
（A）
A.甲级病历率>90%无丙级病历。
B.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
C.病历书写为临床医师三基”训练主要内容之一。
D•将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
E.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
17、下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”
条款C级的内容（B）。
A.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。
B.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。
C.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。
D.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。
E.有人力资源配置调整方案与调整程序。
18、下列哪些不属于“健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施条款C级的内容。
（B）
A.有传染病防治与医院感染管理职能部门。
B.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
C.有感染性疾病科。
D.有医院感染管理委员会。
E.有传染病防治工作领导组织。
19、下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫
生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
”条款C级的内容。
（C）
A.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
B.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。
C.落实传染病报告责任奖惩制度。
D.有传染病疫情报告.登记.核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
E.传染病报告责任落实到每一位医务人员。
20、下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中条款C级的内容。
（B）
A•有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
B•院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
C.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
D•全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
21、下列哪些不属于有医院感染暴发报告流程与处置预案”条款C级的内容（E）。
A•有医院感染暴发报告流程与处置预案。
B•有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
C.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
D•按要求上报医院感染暴发事件。
E.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。
法规及部门规章，有审核
主管医师能够使用患者
”条款C级的内容（D）
22、下列哪项不属于“开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、管理程序，并征得患者书面同意”条款C级的内容（D）
A•有开展实验性临床医疗管理的相关制度；
B•有开展实验性临床医疗的审核程序；
C・实验性临床医疗实行个案全程管理；
D.患者和近亲属充分参与诊疗决策；
E・参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
23、下列哪项不属于“对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，易懂的方式•语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续
A•对医务人员进行维护患者合法权益•知情同意以及告知方面培训;
B•医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；
C.对实施手术.麻醉.高危诊疗操作.特殊诊疗（如化疗）或输血.使用血液制品.贵重药品•耗材等时应履行书面知情同意手续；
D•以上均属于。
24、下列哪项不属于
（E）。
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”条款C级要求的内容
A.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；
B.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；
C.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族•种族•国籍以及不同宗教患者的不同习惯；
D•医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况；
E.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
25、在严格执行预算，加强预决算管理和监督”条款中，下列哪项不属于C级要求的内容。
（B）。
A•医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。
B•按规范程序进行预算编制•审批和调整。
C.定期进行预算执行结果的分析和考核。
D•按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。
E.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。
26、在财务管理人员配置合理，岗位职责明确”条款中，下列哪项不属于B级要求的内容。
（C）。
A•财务人员配置到位，会计人员持证上岗。
B.各级各类人员有明确的岗位职责。
C.重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。
D•财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。
E.有人员业务培训计划和执行记录。
27、落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定”款下列哪项不符合B级要求的内容（E），
A•手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感
染预防控制工作。
B•有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
C.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
D.I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药物使用率<30%
E.加强管理，大幅度减低围术期抗菌药物使用。
28、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等
特殊管理药品的使用与管理规章制度。
下列哪项不符合C级要求的内容（D）。
A•严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
B•有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域.标识和贮存方法的相关规定。
C.相关员工知晓管理要求，并遵循。
D•有特殊管理药品”的应急预案。
29、临床输血管理委员会，人员组成不包括（D）
A•医疗管理、临床专业的专家
B•输血专业的专家
C・麻醉专业的专家
D•法律顾问
E.护理、检验等相关专业的专家。
30、“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。
下列哪项不符合C级要求的内容（E）。
A•制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。
B•有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
C・有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
D•无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
E.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
31、在完成“健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度”条款中，下列哪项不符合C级要求的内容（D）。
A•全面落实价格公示制度，提高收费透明度；
B•有明确的价格管理工作流程；
C・有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度；
D•由医院总会计师负责医药价格管理。
32、在“加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者”条款中，下列哪项不属于C级要求的内容。
（B）
A.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
B•有对员工进行服务流程和相关制度的培训，为患者提供便捷的服务。
C.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
D•落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
E.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救
中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
33、在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行‘首诉负责制'，设立或指定专门部门统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”条款中，下列哪项不属于B级所包含内容（D）。
A•有专门部门统一受理、处理投诉。
B•有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
C.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
D•实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。
E.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
34、在“严格执行‘危急值'报告制度与流程”条款中，下列哪项不属于B级所包含内容（E）。
A.医技部门相关人员知晓本部门危急值"项目及内容，能够有效识别和确认危急值”。
B.接获危急值报告的医护人员应完整.准确记录患者识别信息.危急值内容.和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班
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