生产事故案例解析教材.docx
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生产事故案例解析教材
《安全生产事故案例分析》教材概要
第一章安全生产事故预防的基本知识
“安全第一，预防为主”，是我们国家的一贯方针；“隐患可消除，事故可避免”，是我们每一个安全生产工作者必须坚信的一条基本原则。
任何事故，无论是自然事故、技术事故，拟或是责任事故的发生，都是有原因可查的！
一般来讲，也都是有预兆的！
只要我们能够及时发现并积极消除隐患，采取正确的必要预防措施，事故总是可以防止和避免的！
我们通过事故案例分析，从中吸取教训，增强预防各类事故的经验和知识，在生产实践活动中能够及时发现安全隐患，并且能够正确地提出消除隐患和防止事故发生的措施和办法，就能够最大限度地做到避免事故的发生，保护国家、集体和个人财产不受或少受损失，保障人民生命安全，是我们每个安全生产工作者的天职和应尽的责任！
第一节危险、危害因素辨识的基本知识
《安全生产事故案例分析》
一、安全生产中主要危险、危害因素的类别（熟悉）
（一）基本概念
危险：
是指特定危险事件发生的可能性与后果
的组合。
危险评价：
也称安全评价或风险评价，是对系
统存在的危险性进行定性和定量分析，得出系统发
生危险的可能性及其程度的评价，以寻求最低事故
率、最少的损失和最优的安全投资效益。
危害：
是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏或其组合之根源或状态。
（10）坍塌，是指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌堆置物倒塌等，不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌；
（11）冒顶片帮；
（12）透水；
（13）放炮，是指爆破作业中发生的伤亡事故；
（14）火药爆炸，是指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故；
（15）瓦斯爆炸；
（16）锅炉爆炸；
（17）容器爆炸；
（18）其他爆炸；
（19）中毒和窒息；
（20）其他伤害。
二、危险、危害因素的辨识和分析方法（掌握）
1、直观经验法
直观经验法包括对照、经验法和类比方法。
1）对照分析法是对照有关标准>标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察能力，借助于经验和判断能力直观地对评价对象的危险、危害因素进行分析的方法。
缺点是容易受到分析人员的经验和知识等方面的限制，对此，可采用检查表的方法加以弥补。
2）类比方法是利用相同或类似工程或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险、危害因素。
总结生产经验有助于辨识危险，对以往发生过的事故或未遂事故的原因进行分析，不难找出危险、危害因素。
2.系统安全分析方法
系统安全分析方法常用于复杂系统或没有事故经验的新开发系统，常用的系统安全分析方法有预先危险、危害性分析（PHA）、危险、危害度分析、事件树（ETA）、事故树（FTA）、原材料性质和生产条件分析法。
三、重大危险源辨识方法：
重大工业事故大体可分两类，一类是可燃性物质泄漏，与空气混合形成可燃性烟云，遇到火源引起火灾或爆炸；另一类是大量有毒物质的突然泄漏，在大面积内造成死亡、中毒和环境污染。
造成事故的可能性既与化学品的固有性质有关，又与设施中危险、危害物质数量有关。
四、危险评价的基本方法
危险评价起源于30年代美国的保险行业。
目前用于进行企业（生产过程或装置）危险评价方法已达几十种。
危险评价方法已从初期的定性评价发展到半定量和定量评价。
危险评价包括危险辨识和危险评价两部分。
（1）安全检查表
为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审，这种表就叫作安全检查表。
（2）作业条件危险性评价
这是一种简单易行的评价人们在具有潜在危险性环境中作业时的危险性半定量评价方法。
它是用与系统风险率有关的三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小的，这三种因素是：
Ｌ―发生事故的可能性大小；
Ｅ―人体暴露在这种危险环境中的频繁程度；
Ｃ―一旦发生事故会造成的损失后果。
但是，要取得这三种因素的科学准确的数据，却是相当繁琐的过程。
为了简化评价过程，可采取半定量计值法，给三种因素的不同等级分别确定不同的分值，再以三个分值的乘积Ｄ来评价危险性的大小。
即：
Ｄ＝ＬＥＣ
（3）其他几种主要的分析方法
初步危险分析PHA法：
初步危险分析是一份实现系统安全危害分析的初步或初始的计划，是在方案开发初期阶段或设计阶段之初完成的。
故障类型及影响分析FMEA：
这种方法的特点是从元件、器件的故障开始，逐次分析其影响及应采取的对策。
事件树分析ETA法：
是一种逻辑的演绎法，它在给定一个初因事件的情况下，分析此初因事件可能导致的各种事件序列的结果，从而定性与定量地评价系统的特性，并帮助分析人员获得正确的决策。
故障树分析（FTA）法：
是一种演绎的系统安全分析方法。
它是从要分析的特定事故或故障开始，层层分析其发生原因，一直分析到不能再分解为止，得到形象、简洁的逻辑树图形，以图形的方式表明“系统是怎样失效的”。
第二节危险、危害因素控制的基本知识
一、事故预防对策的基本要求和原则：
1.事故预防对策的基本要求：
采取事故预防对策时，应能够:
（1）预防生产过程中产生的危险、危害因素。
（2）排除工作场所的危险、危害因素。
（3）处置危险、危害物并减低到国家规定的限值内。
（4）预防生产装置失灵和操作失误产生的危险、危害因素。
（5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。
2.选择事故预防对策的原则
（1）设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施:
1）直接安全技术措施。
生产设备本身，具有本质安全性能，不出现事故和危害。
2）间接安全技术措施。
若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。
3）指示性安全技术措施。
间接安全技术措施也无法实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。
4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故或危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。
（2）按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则:
1）消除:
通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、危害因素;如采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替危害物质、实现自动化作业、遥控技术等;
2）预防:
当消除危险、危害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压下熔断器、防爆膜、事故排风装置等;
3）减弱:
在无法消除危险、危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等;
4）隔离:
在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、危害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩;防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置（如防毒服、各类防护面具）等;
5）连锁:
当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生;
6）警告:
在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志;必要时，设置声、光或声光组合报警装置。
3.提出的劳动安全卫生对策应具有针对性、可操作性和经济合理性
（1）针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件，提出对策。
（2）提出的对策应在经济、技术、时间上是可行的，能够落实、实施的。
（3）经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平，按过高的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。
二、控制危险、危害因素的对策措施
消除、预防和减弱危险、危害因素的技术措施和管理措施是事故预防对策中非常重要的一环，实质上是保障整个生产、劳动过程安全生产的对策措施。
根据预防伤亡事故的原理，现将几项基本的、行之有效的控制危险、危害因素的对策分列如下。
（7条）
1.改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产
机械化、自动化生产不仅是发展生产的重要手段，同时也是安全技术措施的根本途径。
机械化，可以减轻工人的劳动强度;自动化，可以消除人身伤害的危险性。
2.设置安全装置
安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。
3.机械强度试验
为了安全要求，机械设备、装置及其主要部件必须具有一定必要的机械强度。
试验的方法为每隔一定时期使所试验的对象承受比工作负荷高的试验负荷，如果所试验的对象在试验时间内没有破损，也没有发生剩余变形或其他不符合安全要求的毛病，就认为是合格，可以准许运行。
4.电气安全对策
电气安全对策通常包括防触电、防电气火花爆炸和防静电等，防止电气事故可采用5项对策。
（1）安全认证。
（2）备用电源。
（3）防触电。
（4）电气防火防爆。
（5）防静电措施。
5.机器设备的维护保养和计划检修
机器设备是生产的主要工具，它在运转过程中总不免有些零部件逐渐磨损或过早损坏，以至引起设备上的事故，其结果不但使生产停顿，还可能使操作工人受到伤害。
因此，要使机器设备经常保持良好状态以延长使用期限、充分发挥效用、预防设备事故和人身事故的发生，必须对它进行经常的维护保养和计划检修。
6.工作地点的布置与整洁
工作地点就是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料或半成品进行加工的地点。
完善地组织与合理地布置，不仅能够促进生产，而且是保证安全生产的必要条件。
工作地点的整洁也很重要。
工作地点散落的金属废屑、润滑油、乳化液、毛坯、半成品的杂乱堆放，地面不平整等情况都可能会导致事故的发生，因此，必须随时清除废屑、堆放整齐，修复损坏的地面以保持工作地点的整洁。
7.个人防护用品
采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的安全时，必须根据须防护的危险、危害因素和危险、危害作业类别配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。
第三节应急预案与响应
应急预案是应急救援系统的重要组成部分，针对各种不同的紧急情况制定有效的应急预案，不仅可以指导应急人员的日常培训和演习，保证各种应急资源处于良好的备战状态，而且可以指导应急救援行动按计划有序进行，防止因行动组织不力或现场救援工作混乱而延误事故应急救援，从而降低人员伤亡和财产损失。
一、应急预案的级别
根据可能发生的事故后果的影响范围、地点及应急方式，建立事故应急救援体系。
我国事故应急救援体系将事故应急预案分成6个级别。
1.Ⅰ级（企业级）
事故的有害影响局限在一个单位（如某个工厂、火车站、仓库、农场、煤气或石油管道加压站/终端站等）的界区之内，并且可被现场的操作者遏制和控制在该地区域内。
2.Ⅱ级（县、市/社区级）
所涉及的事故其影响可扩大到公共区（社区），但可被该县（市、区）或社区的力量，加上所涉及的工厂或工业部门的力量所能控制。
3.Ⅲ级（地区/市级）
事故影响范围大，后果严重，或是发生在两个县或县级市管辖区边界上的事故。
4.Ⅳ级（省级）
对可能发生的特大火灾、爆炸、毒物泄漏事故，特大危险品运输事故以及属省级特大隐患、省级重大危险源应建立省级事故应急反应预案。
这类意外事故需用全省范围内的力量来控制。
5.Ⅴ级（区域级）
事故后果极其严重，其影响范围可能跨越省、直辖市、自治区，控制事故需邻近省、市力量援助的，应建立区域级应急救援预案。
6.Ⅵ级（国家级）
对事故后果超过省、直辖市、自治区边界以及列为国家级事故隐患、重大危险源的设施或场所，应制定国家级应急预案。
二、应急预案的类型（了解）
根据事故应急预案的对象和级别，应急预案可分为4种类型。
1.应急行动指南或检查表
针对已辨识的危险采取特定应急行动。
简要描述应急行动必须遵从的基本程序，如发生情况向谁报告，报告什么信息，采取哪些应急措施。
2.应急响应预案
针对现场每项设施和场所可能发生的事故情况编制的应急响应预案，如化学泄漏事故的应急响应预案、台风应急响应预案等。
3.互助应急预案
相邻企业为在事故应急处理中共享资源，相互帮助制定的应急预案。
这类预案适合于资源有限的中、小企业以及高风险的大企业，需要高效的协调管理。
4.应急管理预案
应急管理预案是综合性的事故应急预案，这类预案详细描述事故前、事故过程中和事故后何人做何事、什么时候做、如何做。
这类预案要明确完成每一项职责的具体实施程序。
应急管理预案包括事故应急的4个逻辑步骤：
预防、预备、响应、恢复。
三、应急预案的基本要素（内容）
应急预案必须做到组织、人员、物资（包括运输车辆、器械等）“三落实”，充分体现“快、准、有效和灵活”的原则。
因此，应急预案的基本要素（或基本内容）应包括以下10个方面。
1.组织机构及其职责
（1）明确应急反应组织机构、参加单位、人员及其作用。
（2）明确应急反应总负责人，以及每一具体行动的负责人。
（3）列出本区域以外能提供援助约有关机构。
（4）明确政府和企业在事故应急中各自的职责。
（5）当组织机构和有关人员如有变动时，应及时调整，并以文字通知到原通知单位及报告上一级应急指挥系统。
2.危害辨识与风险评价
（1）确认可能发生的事故类型、地点。
（2）确定事故影响范围及可能影响的人数。
（3）按所需应急反应的级别，划分事故严重度。
3.通告程序和报警系统
（1）确定报警系统及程序。
（2）确定现场24小时的通告、报警方式，如电话、警报器等。
（3）确定24小时与政府主管部门的通讯、联络方式，以便应急指挥和疏散居民。
（4）明确相互认可的通告、报警形式和内容（避免误解）。
（5）明确应急反应人员向外求援的方式。
（6）明确向公众报警的标准、方式、信号等。
（7）明确应急反应指挥申心怎样保证有关人员理解并对应急报警的反应。
4.应急设备与设施
（1）明确可用于应急救援的设施，如办公室、通讯设备、应急救援物资和设备等。
（2）列出有关部门，如企业现场、武警、消防、卫生、防疫等部门可用的应急设备。
（3）描述与有关医疗机构的关系，如急救站、医院、救护队等。
（4）描述可用的危险监测设备。
（5）列出可用的个体防护装备（如呼吸器、防护服等）。
（6）列出与有关机构签订的互援
5.能力与资源
（1）明确决定各项应急事件的危险程度的负责人。
（2）描述评价危险程度的程序。
（3）描述评估小组的能力。
（4）描述评价危险所使用的监测设备。
（5）确定外援的专业人员。
6.保护措施程序
（1）明确可授权发布疏散居民指令的负责人。
（2）描述决定是否采取保护措施的程序。
（3）明确负责执行和核实疏散居民（包括通告、运输、交通管制、警戒）的机构。
（4）描述对特殊设施和人群的安全保护措施（如学校、幼儿园、残疾人等）。
（5）描述疏散居民的接收中心或避难场所。
（6）描述决定终止保护措施的方法。
7.信息发布与公众教育
（1）明确各应急小组在应急过程中对媒体和公众的发言人。
（2）描述向媒体和公众发布事故应急信息的决定方法。
（3）描述为确保公众了解如何面对应急情况所采取的周期性宣传以及提高安全意识的措施。
8.事故后的恢复程序
（1）明确决定终止应急，恢复正常秩序的负责人。
（2）描述确保不会发生未授权而进人事故现场的措施。
（3）描述宣布应急取消的程序。
（4）描述恢复正常状态的程序。
（5）描述连续检测受影响区域的方法。
（6）描述调查、记录、评估应急反应的方法。
9.培训与演练
（1）对应急人员进行培训，并确保合格者上岗。
（2）描述每年培训、演练计划。
（3）描述定期检查应急预案的情况。
（4）描述通讯系统检测频度和程度。
（5）描述进行公众通告测试频度和程度并评价其效果。
（6）描述对现场应急人员进行培训和更新安全宣传材料的频度和程度。
10.应急预案的维护
（1）明确每项计划更新、维护的负责人。
（2）描述每年更新和修订应急预案的方法。
（3）根据演练、检测结果完善应急计划。
四、应急预案编制的方法（了解）
（1）成立应急预案编制领导小组；
（2）收集资料并进行初始评估；
（3）辨识危险源并评价风险；
（4）评价能力与资源；
（5）建立应急反应组织;
（6）选择合适类型的应急救援计划方案；
（7）编制各级应急救援计划。
五、应急预案的文件体系
应急预案要形成完整的文件体系，以使其作用得到充分发挥，成为应急行动的重要依据和有效工具。
1.一级文件总预案
它包含了对紧急情况的管理政策、预案的目标，应急组织和责任等内容。
2.二级文件程序
它说明某个行动的目的和范围。
程序内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等等。
3.三级文件说明书
对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他个人使用，例如应急队员职责说明书、应急监测设备使用说明书等。
4.四级文件对应急行动的记录
包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步应急行动的记录等。
六、应急培训与演习（熟悉）
1.应急预案培训的原则和范围
应急救援培训与演习应以“加强基础，突出重点，边练边战，逐步提高”为指导思想和原则。
应急培训与演习的基本要求是锻炼和提高队伍在突发事件情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。
应急培训应包括:
（1）政府主管部门的培训。
（2）社区居民培训。
（3）企业全员培训。
（4）专业应急救援队伍培训。
2.应急培训的基本内容（4方面）
（1）报警。
（2）疏散。
（3）火灾应急培训。
（4）不同水平应急者培训。
具体培训中，通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求:
1）初级意识水平应急者;
2）初级操作水平应急者;
3）危险物质专业水平应急者;
4）危险物质专家水平应急者;
5）事故指挥者水平应急者。
3.训练和演习类型
应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。
（1）基础训练。
基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。
（2）专业训练。
专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。
（3）战术训练。
战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。
（4）自选课目训练。
自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的救援水平。
第二章安全生产事故调查的执法依据
第一节事故统计与分类的基本知识
一、伤亡事故经济损失统计标准（了解）
《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB6721—1987中规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围，计算方法和评价指标。
《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB6721—1987中，关于伤亡事故经济损失主要包括5个方面：
（1）用于伤亡者的费用。
（2）物资损失。
（3）生产成果的减少。
（4）因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失。
（5）因事故引起的其他损失。
1.直接经济损失的统计范围
（1）人身伤亡后所支出的费用
1）医疗费用（含护理费用）
2）丧葬及抚恤费用
3）补助及救济费用
4）歇工工资
（2）善后处理费用
1）处理事故的事务性费用
2）现场抢救费用
3）清理现场费用
4）事故罚款和赔偿费用
7.道路交通事故严重程度分类
（1）轻微事故;
（2）一般事故;
（3）重大事故;
（4）特大事故;
（5）特别重大事故。
8.水上交通事故分类
依据《船舶海损事故统计、报告规定》和《船舶交通事故统计规则》分类:
（1）重大事故。
（2）大事故。
（3）一般事故。
（4）小事故
第二节事故调查的原则与程序
目前我国伤亡事故调查基本是按照逐级上报，分级调查处理的原则。
伤亡事故调查的原则和程序，以及事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利等等，在国家的有关法规、标准中有比较详细的规定。
第三节事故调查的组织
一、事故调查组的组成和任务（熟悉）
1.事故调查小组的组成和任务
事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。
同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
第三章安全生产事故的原因分析
第一节事故调查取证
《安全生产法》第73条规定：
“事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故的性质和责任，总结经验和教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。
事故调查和处理的具体方法由国务院制定。
事故调查的取证大体可以从以下几方面入手。
一、事故现场处理
为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。
事故现场的处理至少应当做到:
（1）事故发生后，应首先救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。
（2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。
（3）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
（4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在;准备必需的草图梗概和图片;仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。
第二节事故的原因分析
一、事故的原因分析（掌握）
对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。
事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442一1986）。
在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。
2.博德的事故因果连锁博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。
（如图所示）
第四章安全生产事故的处理与整改措施
一、安全生产实行责任追究的基本规定
（1）《中共中央关于加强安全生产的通知》（中发[1970]71号）第4条规定:
“严格组织纪律，今后对一切违反安全生产制度，不遵守劳动纪律，工作不负责任，以致造成的重大事故，必须分别情况，追究责任，情节严重的以党纪国法论处。
”
（2）《安全生产法》第13条规定:
“《国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的责任。
”
（3）《刑法》第134条规定:
“工厂、矿山、林场、建筑企此或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。
”
（4）《刑法》第397条规定:
“《国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别严重的，处3年以上7年以下有期徒刑。
本法另有规定的，依照规定执行。
”
二、安全生产责任追究的具体规定
1.人民政府及各级领导干部安全生产责任追究的主要规定（18条）
（1）国务院第302号令第2条规定:
“地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范、发生，依照法律、行政法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负有领导责任的，依照本规定给予行政处分;构成玩忽职守罪或者其他罪的，依法追究刑事责任。
”
1）
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