特种作业人员操作资格认定表格文档格式.doc
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申报人签字：
接收人签字：
日期：
日期：
陕西省特种作业培训计划表
第 一 期
培训机构名称
西安建筑工程技师学院
培训类别
焊工
培训人数
24
培训时间
2014年10月27日至11月10日，共108学时。
培训地点
西安建筑工程技师学院高培中心
使用
教材
课程安排
（初培、复审）
（理论、实操）
日期
教学内容
课时
授课教师
资格证编号
10月27日---11月4日
熔化焊接与热切割安全及
理论培训
68
靳跃俊
H22071006
11月5日--11月10日
实际操作训练
40
全立富
H21055607
7
8
培训机构意见:
考核单位意见:
（盖章）
2014年10月21日
年月日
备注
1、此表由培训机构填写，报送考核单位审查同意后，方可进行培训。
2、此计划表一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份。
培训机构联系人：
张晓春
联系电话：
18892060016
第一期
培训机构名称
考核日期
2014年11月12日
培训类别
焊工
培训人数
培训时间
2014年10月27日至11月10日，共108学时。
考核地点
考核人数
考核安排
（初培）
考核内容
理
论
2014年11月12日上午9:
00进行理论考核
实
际
操
作
技能考核分集中与现场分散进行两个部分，安全常识、本工种基本技能、个人考核
2014年10月21日
年月日
1、此表格由培训机构填写，报送考核单位。
2、此表格一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份。
联系电话：
西安建筑工程技师学院
培训
类别
焊工
考核地点
人数
考核人数
考核时间
2014年10月27日至2014年11月10日，共计108学时
现场考核情况
现场
资格
审查
情况
现场考核人员签名：
备注
1、此表格由考核单位考核人员负责填写，并报发证部门。
2、此表一式2份，考核单位1份，发证部门1份。
起止编号（合格）
合格
不合格
小计
2014年10月27日—11月10日
——
——
考核单位意见：
负责人（签名）：
（盖章）
年月日
1、此表用于特种作业人员操作资格证审核报送，请将此表附于汇总登记表的首页。
类别填写如：
“电工”等。
2、此表格一式3份，培训机构1份，考核单位1份，发证机关1份。
合计：
人共页考核单位联系人：
电话：
申报单位：
西安建筑工程技师学院报送时间：
2014年10月21日
报送单位：
西安建筑工程技师学院报送日期：
2014年10月21日
姓名
性别
文化程度
出生年月
身份证号
单位名称
作业类别
操作项目
考核成绩
健康
状况
IC卡号
理论
实操
刘俊
男
大专
19941107
610324199411070516
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
张闯
中专
19900614
61011119900614251X
李彬
19890325
610526198903259111
张彬
19831207
610430198310270517
徐党生
19960701
610302199607014518
王力鹏
初中
19851107
610111198511073012
赵军
19880720
610527198807201311
肖迪
19910813
610121199108137431
9
王奔
19881215
612129198812151112
10
薛铭
19921227
610111199212270010
11
梁勃兴
男
19900808
610326199008080012
国水投资集团西安风电设备有限公司
12
李科
19900519
610122199005190615
13
马宏
19850607
610111198506075013
14
王军伟
19881030
610111198810305012
15
罗金波
19830719
61012119830719627X
16
燕振鹏
19900928
610124199009284531
17
段园元
19890101
610122198901010614
18
张俊
19860626
612501198606260575
19
尉成成
19910619
610430199106191517
20
成小明
19840525
610122198405252518
21
徐超
19880315
610423198803156110
22
席步坚
19851015
610423198510150911
23
李斌
19900405
610122199004050610
周昭
19860313
610111198603134513
此表格一式3份，培训机构1份、考核单位1份、发证机关1份。
经办人：
张晓春联系电话：
18892060016
附件8
身份证明（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；
复印件1份，正反面印制，照片、证号清晰，加盖“复印无效”印章）
附件：
学历证（具有初中及以上文化程度，危险化学品作业应具备高中或者相当于高中及以上文化程度；
复印件1份，照片、毕业证号、印章清晰,）；
10（正面）
陕西省特种作业人员
体格检查表
出生年月日
年龄
婚否
民族
职业
联系
电话
半身一寸免冠照片
体检单位盖章
籍贯
省市县
住所及
通讯处
毕业学校或工作单位
营养及
发育状况
良好中等欠佳消瘦肥胖
既往病史
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过敏史
家族病史
内科
血压：
/mmHg
心率：
次/分
呼吸
心脏及
血管
消化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见：
签字：
精神
神经
膝反射：
亢进、正常、减低
震颤：
有、无
肌张力：
病理反射：
阴性、阳性
肌力：
O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外科
身高
cm
体重
Kg
体重指数
头颈
甲状腺
胸廓
淋巴
脊柱
四肢
关节
疝
皮肤
肛门
扁平足
泌尿
生殖器
10（反面）
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
辨色力
医生意见：
右
沙眼
眼压
其他
眼疾
耳
听力
左公尺
耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
心电图
医师签字：
胸部X线透视
其他检查
检查结论
主检医师签字（盖章）
检查医院
意见
主检医院（盖章）
年月日
备注
推荐医院：
1、西安市中心医院 地址：
西安市新城区后宰门189号，电话：
（029）87241188、13324535915
2、西安医学院第二附属医院 地址：
西安市纺织城纺东街167号，电话：
（029）83553610、13991279408
3、西安市第五医院 地址：
西安市西关正街142号， 电话：
（029）84696322、18991900823
4、陕西省友谊医院 地址：
西安市友谊西路277号， 电话：
（029）85266163、18709210988
5、各设区市在县级以上（含县级）人民医院
11
从事特种作业的情况证明
陕西省安全生产监督管理局：
XXX同志，身份证号：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX，在我单位从事XX特殊工种工作，工作XX年来，有/无违章操作记录；
有/无安全生产违法行为；
有/无拒绝、阻碍安监部门监督检查行为。
特此证明。
XXX公司（单位公章）
X年 X 月 X日
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