中医病历示例详细Word格式.docx

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T38℃，WBC：

28900/mm3（2.8×

1010/L），N：

97%，L：

3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

急诊收入我病区。

　　既往史：

平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；

1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；

无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

　　个人史：

出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

　　婚育史：

25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

　　过敏史：

否认过敏史。

　　家族史：

母亲年过七旬，尚健。

父因“脑出血”于1980年去世。

　　望、闻、切诊：

　　神色形态：

神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

　　声息气味：

语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

　　皮肤毛发：

毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；

皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

　　舌象：

舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

　　脉象：

六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

　　头面五官颈项：

头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。

咽部色泽红润，未见乳蛾。

项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

　　胸腹：

胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无症瘕痞块，无青筋暴露。

　　腰背四肢爪甲：

脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

　　前后二阴及排泄物：

无***肿大，无脱肛及痔瘘。

大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。

　　体格检查：

　　T：

38℃P：

92次/分R：

26次/分BP：

17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

　　实验室检查：

　　血常规：

RBC：

450万/mm3（4.5×

1012/L）Hb：

14g%WBC：

29800/mm（2.98×

1010/L）N：

97%L3%尿常规：

正常大便常规：

正常胸部正位片：

右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

　　四诊摘要：

　　患者陈×

，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。

咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。

舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

　　辨证分析：

　　从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。

从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。

发生于春季，则非冬温。

可考虑为风温或春温。

后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。

咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。

患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。

肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。

痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。

肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。

舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。

右寸浮为表邪未尽之征。

综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。

　　西医诊断依据：

　　1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。

　　2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。

　　3.WBC29800/mm3（2.98×

1010），N97%，L3%，胸片示：

右中肺大片阴影。

　　入院诊断：

　　中医诊断：

风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：

大叶性肺炎，右中肺治则治法：

　　急则治其标，先以祛邪为主。

疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。

　　方药：

　　1.5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。

　　2.汤药：

以银翘散合麻杏石甘汤加减。

　　麻黄9g生石膏（先煎）50g连翘10g薄荷（后下）5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法：

上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。

　　辨证调护：

　　宜保暖、避风寒、忌生冷。

密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。

　　实习医师签全名：

ｘｘｘ住院医师签全名：

ｘｘｘ中医（中西医）病历书写范例住院病历姓名：

詹羊镇性别：

男年龄：

　　5岁民族：

汉出生地：

广州新市婚况：

未婚职业：

/单位：

/邮政编码：

510407常住地址：

广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

　　2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲可靠程度：

基本可靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

　　体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：

　　望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

　　望色：

正常面容，色泽偏白。

　　望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　　望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

　　声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　　气味：

无特殊气味。

舌红，苔白。

脉浮数。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

　　头面部：

　　头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

　　眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　　耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

　　口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

　　颈部：

　　形：

对称，无异常肿块。

　　态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

　　气管：

位置居中。

　　甲状腺：

无肿大或结节。

　　颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

　　胸部：

　　胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

　　乳房：

大小正常，无红肿压痛。

　　肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　　心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　血管：

　　动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

　　周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

　　腹部：

　　视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　　触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　　叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

　　听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

　　胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

　　脾脏：

未触及，脾区无压痛。

　　肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

　　膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

　　二阴及排泄物：

　　二阴：

前后二阴正常。

　　排泄物：

未查。

　　脊柱四肢：

　　脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　　四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

　　指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

　　神经系统：

　　感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　　浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　　深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：

　　Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。

血分析：

　　WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

　　胸片示：

双肺支气管感染。

　　辨病辨证依据：

　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”

　　范畴，证属“风热型”

　　缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

　　西医诊断依据:

　　1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

　　2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°

大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

　　3、辅助检查：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

　　入院诊断中医诊断：

咳嗽风热型西医诊断：

急性支气管炎实习医师：

　　住院医师：