消化内科诊疗常规.docx

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消化内科诊疗常规

消化内科诊疗常规

内科,诊疗

第二章    消化内科疾病

第一节  胃食管反流病

【诊断】

  一、临床表现

（一）烧心和反酸  是胃食管反流病的典型症状。

（二）吞咽困难、吞咽痛。

  （三）非典型症状  胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛。

声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。

  二、检查

（一）、内镜检查  是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。

内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。

我国反流性食管炎分级为：

0级（正常粘膜）；Ⅰ级（点状或条状发红、糜烂，无融合现象）；Ⅱ级（有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性）；Ⅲ级（发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡），有并发症（如Barrett食管或食管狭窄）需注明。

（二）食管吞钡X线检查  对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔

疝。

严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃疡。

  （三）24小时食管pH监测  可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，具重要诊断价值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。

  （四）其它  食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。

  三、诊断标准

（一）具烧心、反酸典型症状——初步诊断。

（二）具上述典型症状，使用质子泵抑制剂标准剂量，每口2次，共7日，患者症状消失或明显改善——临床诊断。

    （三）内镜检查存在反流性食管炎，或24小时食管pH监测提示过度酸反流——确定诊断。

【治疗】

一、一般治疗  改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥胖者减轻体重。

高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。

避免使用降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）。

抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、呼吸道刺激症状者。

二、药物治疗

（一）可供选择的药物有  

（1）H2受体拮抗剂；

（2）质子泵抑制剂；（3）中和胃酸药；（4）胃粘膜保护剂，以上4类药物详见消化性溃疡。

（5）西沙必利或莫沙必利（5-10mg每日3次）。

（二）药物治疗方案的选择  对仅偶然发作、症状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸药物治疗，对症状明显影响生活质量者应予正规治疗。

质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。

如考虑经济承受能力，对轻、中度症状者可予H2受体拮抗剂或西沙必利（或莫沙必利），必要时两药合用，疗程4-8周，疗效不佳先改用质子泵抑制剂，对症状重或重度食管炎患者应一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服，必要时可与西沙必利或莫沙必利合用。

    （三）药物维持治疗  一般以停药后症状复发情况作为是否采取维持治疗的依据。

停药后症状较轻而间歇出现者可按需服用上述药物；停药后很快复发而症状持续者则常需长程维持治疗。

建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的最小剂量而又能有效控制症状，症状缓解后亦可采用隔日或隔2日服药法。

三、抗反流手术    手术指征包括：

（1）严格内科治疗无效；

（2）反流引起的难治性呼吸道吸入（如复发性哮喘或吸入性肺炎）；（3）病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。

手术为胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。

四、并发症治疗  食管狭窄行内镜下食管扩张术：

有Barrett食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行

（1）内镜下粘膜切除术或

（2）手术切除。

【疗效标准】

一、    治愈  症状全部消失及食管炎消失。

二、    好转  症状减轻，食管炎程度减轻。

三、    未愈  症状无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。

第二节  急性胃炎

【诊断】

一、临床表现

（一）    上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状。

（二）    由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时可出现休克。

（三）    腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等。

（四）    食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水征象。

二、检查

（一）    以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。

（二）    化脓性胃炎者血白细胞增多。

（三）    急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检查（急性腐蚀性胃炎除外），镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面有黏液或炎性渗出物。

表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗血或有血痂，胃液为鲜红色或咖啡色。

腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等。

【治疗】

治疗原则是：

祛除病因，解痉止呕,保护胃粘膜，对症处理。

一、一般治疗  

（一）    祛除损害因子，积极治疗原发病。

（二）    流质或半流质饮食，重症时禁食。

二、对症与支持治疗

（一）    止呕:

呕吐者可肌注胃复安10mg。

（二）    解痉:

腹痛者可用胃肠解痉药，如阿托品、654-2、普鲁本辛、颠茄片、定痉灵等，腐蚀性胃炎引起的剧烈疼痛可用度冷丁或吗啡等。

（三）    细菌感染引起的急性胃炎可根据病情选用抗生素，如氟哌酸、庆大霉素、黄连素等。

（四）    进食量少或禁食的病人，应予静脉补液行营养支持治疗。

三、抑酸与保护胃粘膜治疗

（一）    H2受体拮抗剂：

雷尼替丁150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0.4每日2次。

不能口服者可静脉用药。

（二）    质子泵抑制剂：

奥美拉唑20mg、埃索美拉唑40mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，任选一种，每日1次。

（三）    胃粘膜保护剂：

可选用麦滋林0.67每日3次，施维舒50mg每日3次，硫糖铝1g每日3次、欣洛维6ml每日2次、依安欣0.3每日3次等。

（四）    伴有十二指肠液反流者，予铝碳酸镁（威地美或达喜）500-1000mg每日3次。

四、特殊处理

（一）    对消化道出血者，按消化道出血处理（详见“上消化道出血”节）。

在急诊胃镜检查有同时，尽可能行内镜下止血治疗。

（二）    腐蚀性胃炎的治疗

1、吞服强酸、强碱者可服牛奶、蛋清或植物油。

不宜用碳酸氢钠中和强酸，以免产生二氧化碳导致腹胀甚至胃穿孔。

2、吞服强酸、强碱者严禁洗胃。

      3、应用腐蚀剂解毒药物（参见有关章节）。

      4、急性期过后如形成食管狭窄，可行食管扩张术、食管支架置入术、胃造瘘术等。

【疗效标准】

    一、治愈  症状消失，食欲恢复，异常指标恢复正常。

腐蚀性胃炎治愈后可遗有食管狭窄症状。

    二、好转  症状基本消失或减轻，异常指标改善，或异常指标正常而症状未消失。

三、未愈  症状及异常指标均无好转。

第三节  慢性胃炎

【诊断】

一、    临床表现

（一）典型表现  本病常缓慢起病，病程迁延而症状轻微。

可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等消化不良症状。

A型胃炎可有明显厌食、消瘦和贫血。

（二）体检  可有上腹部轻度压痛，有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变所致的感觉异常。

二、    检查

（一）内镜检查

⒈分类  内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。

⒉病变的分布和范围  胃窦（B型）、胃体（A型）和全胃。

⒊诊断依据  浅表性胃炎：

红斑（点、片状、条状）、粘膜粗糙不平、出血点/斑；萎缩性胃炎：

粘膜呈颗粒状、粘膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小。

⒋活检取材  临床诊断应取2~3块标本，内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。

组织学变化有幽门螺杆菌（H.pylori）、慢性炎症（淋巴细胞浸润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩、肠化、异型增生，要分为无、轻度、中度和重度4级。

（二）幽门螺杆菌检测  证实H.pylori现症感染（组织学、尿素酶、细菌培养、13C或14C-尿素呼气试验任1项阳性）。

诊断H.pylori相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织学检查发现H.pylori为依据。

（三）胃液分析  A型胃炎常有胃酸分泌减少，病变范围大而严重者，用五肽胃泌素试验可表现无胃酸分泌。

B型胃炎不影响胃酸分泌，有时反而增多，但如有大量G细胞丧失，则胃酸分泌降低。

（四）疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、血清胃泌素、血清维生素B12浓度、核素维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等可按医院自身条件酌情进行检查。

（五）X线钡餐检查  诊断价值有限，目前已较少用。

主要用于不宜作内镜检查而又需要排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病者。

三、    诊断要点和书写格式

（一）诊断主要依据临床表现、胃镜检查和直视下胃粘膜活检。

（二）书写格式：

除表明胃炎类型和分布范围外，对病因也应尽可能加以描述。

例如：

慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，H.pylori阳性。

【治疗】

一、    一般治疗

保持心情舒畅、乐观、生活规律。

避免粗糙、辛辣和过热食物，忌烟酒、浓茶等。

多吃新鲜蔬菜、水果。

二、    去除病因

（一）幽门螺杆菌感染者应予根除，适用于下列H.pylori相关性慢性胃炎患者：

⑴有明显异常（指胃粘膜糜烂、中~重度萎缩、中~重度肠化、不典型增生）的慢性胃炎；⑵有胃癌家族史者；⑶伴有糜烂性十二指肠炎者；⑷消化不良症状经常规治疗疗效差者。

常用的铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。

难治病例可用四联疗法（详见消化性溃疡）。

（二）因非甾体抗炎药引起者应立即停服，并用抗酸药或粘膜保护剂如硫糖铝等治疗。

（三）因胆汁反流引起者，可用铝碳酸镁（商品名达喜、威地美等）、甘羟铝或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也有一定的作用。

三、    对症治疗

（一）对以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者，可选用抗酸剂如氢氧化铝凝胶，H2受体阻断剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。

（二）有腹胀、恶心、呕吐、早饱等胃动力学改变的症状可服胃肠动力药如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。

（三）伴恶性贫血者给予维生素B12和叶酸。

（四）对胃粘膜肠化和不典型增生，可给予具有逆转此病变作用的中成药如三九胃泰、胃复春等，也可给予β胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素，以及锌、硒等微量元素或可有助于其逆转。

对较重病变应定期内镜随访。

（五）中医中药

辨证施治，可与西药联合应用。

四、    手术治疗

伴重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎者，可考虑手术治疗。

【疗效标准】

一、治愈  症状消失、胃酸分泌正常。

胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。

二、好转  症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。

三、未愈  症状、胃酸分泌状况、胃粘膜组织学改变均无好转。

第四节  消化性溃疡

  【诊断】

一、临床表现

（一）典型表现  起病缓慢、病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性，进食或服抗酸剂可缓解。

伴反酸、嗳气、烧心、饱胀等，可有神经功能症候群。

部份患者表现不典型，可无节律性上腹痛。

（二）体检上腹部多有局限性压痛，十二指肠溃疡压痛点略偏右。

二、检查

（一）内镜检查  这是确诊的主要依据。

良性溃疡内镜下分三期六段:

活动期（A期，Al、A2）、愈合期（H期，H1、H2）、疤痕期（S期，S1、S2）。

（二）X线钡餐检查  多采用气钡双重造影。

消化性溃疡的直接征象是龛影;间接征象是局部痉挛、激惹、压痛和球部变形。

前者较具特异性，但也可见于疤痕凹坑，属非活动性;后者无特异性，也可见于局部炎症。

    （三）幽门螺杆菌检测  内镜检查时取胃窦粘膜标本作快速尿素酶试验（RUT）或涂片、切片行病理学检查;抗Hp治疗后停抗菌药物4周行内镜复查病理、RUT，或进行l4C、l3C一呼气试验（14C或l3C一UBT）以判断是否根除。

  （四）•其他  怀疑胃泌素瘤时，做血清胃泌素测定和胃液分析;活动性溃疡时粪便隐血试验可呈阳性。

  三、诊断标准

（一）慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者一初步诊断。

（二）上述

（一）及伴有上消化道出血、穿孔史或现症者一基本诊断。

  （三）胃镜检查发现消化性溃疡病灶（兼查Hp）一确定诊断。

  诊断内容举例:

十二指肠球部溃疡，Al期，Hp（+）

  【治疗】

  一、一般疗法

（一）休息  注意生活规律，避免过度劳累和精神紧张，保持情绪乐观。

（二）饮食  多数患者可正常饮食，避免辛辣厚味或已知能引起胃部不适的食物，

劝戒烟酒、咖啡、浓茶。

避免服用对胃粘膜有害的药物。

  二、药物治疗  4一8周为一疗程，或用至胃镜下见溃疡愈合。

（二）制酸药  常用的药物有胃舒平、氢氧化铝凝胶、胃得乐等。

（二）乙酰胆碱受体拮抗剂  包括颠茄制剂、阿托品、普鲁本辛及哌吡氮平。

（三）H2受体桔抗剂（H2RA）可选用一种:

（1）甲氰咪呱一天1g分三次服，或用泰胃美0.8g，1次服;

（2）雷尼替丁0.15g，2次/日;（3）法莫替丁20mg，2次/日。

  （四）胃泌素受体拮抗剂  丙谷胺0.2一0.4g，3次/日，具有一定抑酸保护胃粘膜作用。

  （五）质子泵抑制剂（PPI）  可选用奥美拉唑（洛赛克，20mg）、或埃索美拉唑（耐信40mg）、或兰索拉唑（达克普隆，30mg）、或潘托拉唑（40mg）、或雷贝拉唑（波利特l0mg）均l一2次/日。

  （六）胃粘膜    剂  包括:

（1）铋剂:

德诺为120mg，丽珠得乐或果胶铋为

110mg，均4次/日，或剂量加倍2次/日;

（2）硫糖铝悬液10m1，3次/日，或硫糖铝

1g，3次/日。

（3）米索前列醇（喜克溃，Cytotcc），200μg，4次/日，餐前及睡前服;

此外尚有麦滋林、施维舒、醋氨已酸锌、欣络维等均可酌情选用。

  三、抗Hp治疗  对证实有Hp感染的溃疡应进行根除Hp治疗。

（一）三联方案:

（l）PPI+两种抗生素;

（2）铋剂十两种抗生素;（3）RBC（雷尼替丁枸橼酸铋）+两种抗生素。

抗生素指克拉霉素0.5、阿莫西林1.0、四环素0.5、甲硝唑0.4、替硝唑0.5、痢特灵0.1、庆大霉素（瑞贝克）80mg等任选二种。

凡有PPI或克拉霉素者均Bid•lw，其他Bid.2w。

（二）四联疗法:

抑酸剂（PPI或H2RA）+铋三联（同上），2次/日xl周，一般应用于症状显著或三联疗法失败者。

四、    维持治疗

（一）    连续维持治疗，即溃疡愈合后每日半量服药，持续半年到1年。

（二）    间歇全程給药，出现症状时连续给药4-8周。

（三）    症状自我疗法（SSC），即出现症状时即服药，症状消失即停药。

五、大出血治疗  按上消化道出血常规处理。

六、外科治疗  内科保守治疗失败，或出现并发症如穿孔、癌变等可行手术治疗。

【疗效标准】  

  一、治愈  症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除。

  二、好转  症状消失或减轻，溃疡达愈合期（H），Hp根除或减少。

  三、未愈  症状、内镜及Hp检查均无好转者。

  第五节  功能性消化不良

【诊断】

一、    临床表现

（一）、症状表现

1．    上腹痛  指上腹正中部疼痛，可为隐痛、胀痛、空腹痛或餐后痛等。

2．    上腹不适  指上腹胀、早饱、胀气、恶心等。

（二）、临床类型

1．    运动障碍型  以上腹胀、嗳气、早饱和恶心为主要症状。

2．    溃疡型  以上腹痛、饥饿痛、或反酸水为主要症状，进食或制酸剂可缓解。

3．    非特异型  症状难以归属上述任何一型，或两型症状混杂者。

二、    检查

（一）    为排除器质性病变，下列项目应作为常规检查：

血、尿、便常规，血沉，粪隐血试验，肝、肾功能，血糖、病毒性肝炎血清标志物，必要时测定相应的肿瘤标志物。

（二）    胸部X线摄片、心电图、肝胆胰B型超声、胃镜应作为常规检查。

（三）    CT或ERCP  个别患者B型超声不能明确者，必要时尚需做CT或ERCP。

体表胃电图  功能性消化不良患者胃动过缓比较多见，也可以有胃动过速或节律失常。

（四）    胃排空功能测定  常用放射性核素闪烁扫描技术测定液体食物的排空时间，及钡条口服法或实时超声测定胃排空的方法。

大约有50%的功能性消化不良患者存在固体排空延迟。

（五）    胃腔内压力测定  多用气囊测压法和末端开放灌注导管测压法，功能性消化不良常有近端胃容受性舒张障碍和餐后胃窦运动减弱。

CT或ERCP及体表胃电图、胃排空功能测定、胃腔内压力测定等不是诊断功能性消化不良所必须的，尤其后三者，只是了解功能性消化不良患者的无运动功能障碍的方法手段，可按自身条件酌情使用。

三、    诊断标准

（一）、过去一年内至少4周、科研至少12周（不需连续）具有上腹痛或不适（上腹胀、早饱、胀气、恶心、嗳气）等症状。

（二）、排除消化性溃疡、胃糜烂、胃肿瘤、和肝胆胰病变等器质性疾病者。

（三）、排除以腹痛、大便次数和性状异常为主症的肠易激综合征者。

消化不良

      无效

有      相应治疗

          无异常或*    无效

否

    餐后减轻    有效

    餐后出现/加重

    无效

    有效        #报警症状是指年龄>45岁、体重下降（>3kg）、呕吐、

    吞咽困难、贫血、黄疸、发热、便血等

    *胃镜病理活检为非活动性慢性胃炎

    附图：

我国消化不良的诊治流程

【治疗】

一、一般治疗：

（一）    耐心解释，增强信心  说明功能性消化不良不是器质性病变，仅属功能失调所致，经调理和治疗是可以治愈的。

要保持心情舒畅，增强胜病信心，必要时给予镇静和抗焦虑药物治疗。

（二）、避免刺激性食物和药物不吃辛辣，肥腻食物，避免咖啡，烟、酒和非甾体类抗炎药。

对早饱，餐后腹胀明显，建议低脂肪及少食多餐。

二、药物治疗

（一）、促胃肠动力药物对各型，特别是动力障碍型消化不良疗效显著。

可用吗叮啉10-20mg，一天3-4次内服；莫沙必利或西沙必利5-10mg，一天3次内服。

对胃肠动力紊乱，特别是肠易激综合征腹泻和便秘交替或混杂出现者可用胃肠动力双向调节剂援生力维200mg，一日3次内服。

（二）、抑酸剂对溃疡型消化不良疗效好。

可用H2受体阻断剂。

如泰胃美800mg每天一次睡前服用；雷尼替丁150mg一天2次内服；法莫替丁20mg一天内服。

也可用质子泵阻断剂如奥美拉唑20mg，或兰索拉唑30mg或潘托拉唑40mg或雷贝拉唑10mg任选一种，均每天一次。

（三）、胃粘膜保护剂对合并慢性胃炎者尤为适用。

如铋剂（德诺、丽珠得乐、果胶铋），硫糖铝、麦滋淋等任选一种。

（四）、其他药物

（1）止呕剂对恶心呕吐症状有效。

（2）抗抑郁药如三环类抗抑郁药对症状顽固及有精神症状者有效。

二、    中医药治疗

中药经方和成药如四君子汤、补中益气丸、陈香片、气滞胃痛颗粒等均有促进胃动作用。

针炙或穴位注射，如取足三里，风市、曲池，胃俞等可有效。

【疗效标准】

一、治愈  症状消失，或兼有异常指标基本恢复正常，且疗效较为巩固者。

二、好转  症状消失，异常指标无改善或稍有改善。

三、未愈  症状及异常指标均无改善者

第六节  上消化道出血

【诊断】

一、    临床表现

1、呕血与黑便  是上消化道出血的特征性表现。

短时间内出血300~500ml，可以呕血。

均有黑便，一次大出血后，如肠道排空快，或胃空肠结肠瘘，大便可呈暗红色。

2、失血性周围循环衰竭  呕血前恶心、排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，严重者出现休克状态。

3、体征  不同程度贫血表现，出血量超过1500ml，可出现休克体征。

不同病因的相应体征对病因的诊断极有价值。

出血后2~3天常有低热。

二、    检查

1、    红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低（一般在出血6~12H才出现）。

BUN升高（多数≤6.7mmol/L）

2、    内镜检查　　胃镜检查是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。

多在出血后２４～４８小时内行急诊胃镜检查。

溃疡出血内镜下按Forrest分级是活动性出血（I级：

喷血或渗血）、近期出血（II级：

血痂、血管残端）或单纯溃疡（III级）。

静脉曲张出血可分为轻、中和重度等。

注意空肠侧或肿胀粘膜间有无吻合口溃疡。

小肠和结肠镜适用于排除性鉴别诊断。

3、    X线钡餐检查  多主张在出血停止和病情稳定数天后进行。

一般用于有胃镜检查禁忌证和不愿意胃镜检查者。

4、    血管造影和99m锝标记红细胞核素扫描  均需活动性出血（出血速率＞0.5ml/min）才能对出血灶定位，前者是诊断血管畸形或血管瘤出血的可靠方法，同时可介入止血。

这二者与吞线试验可用于不明原因小肠出血的定位。

三、    诊断标准

  1、上消化道出血的确定  根据呕血、黑便和失血性周围物质循环衰竭的临床表现，呕吐物和黑便的隐血试验阳性，红细胞和HB不同程度降低，可作出上消化道出血的诊断。

主要排除下列情况：

口、鼻和咽部出血，肺结核、肺癌和二尖瓣狭窄的咯血；药物和食物的假性黑便；少数大出血引起休克但尚无黑便和呕血时与其它原因休克的鉴别，肛门指检可较早发现黑便。

2、病因诊断  胃镜检查可明确诊断90%以上的病因。

在未有胃镜检查前，主要结合不同的病因特点来鉴别诊断。

溃疡出血者黑便多见，出血后腹痛缓解，>80%有溃疡病史，但亦有病人尤其老年人常以出血为首发症状。

呕大量鲜血，有肝病史、肝功能损害和门脉高压表现支持静脉曲张破裂出血的诊断。

癌症多数为持续性少量出血，大便潜血呈长期阳性。

食管贲门粘膜撕裂症多在剧烈呕吐后，由于腹内压骤增引起，出血量大。

Dieulafoy病系