内科诊疗常规.docx

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内科诊疗常规

中西医结合诊疗规范

中风

一、概念：

出现半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌蹇，语塞或失语，甚则神昏，险则出现闭证，危则内闭外脱俱见。

二、病因病机：

内伤及损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中。

总属阴阳失调，气血逆乱。

病位在心脑，与肝肾密切相关。

三、辨证要点：

1.辨中经络与中脏腑。

2.辨闭证与脱证3.辨阳闭与阴闭。

四、治疗原则：

中经络宜平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。

中脏腑闭证，当熄风清火，豁痰开窍，通腑泻热，脱证急宜救阴回阳固脱。

五、证治分类：

（一）中经络

1．凤痰入络证：

肌肤不仁，手足麻木，突发口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语蹇，舌苔薄白，脉浮数。

治法：

祛痰通络。

处方:

真方白丸子加减。

　　半夏白附子天南星天麻川乌头全蝎木香枳壳

2．凤阳上扰证，平素头昏头痛，耳鸣目眩，口眼歪斜，语言不利，舌质红苔黄，脉弦。

治法：

镇肝熄风。

处方：

天麻钩藤饮加减

天麻栀子黄芩杜仲益母草桑寄生夜交藤朱茯神川牛膝钩藤石决明

3．阴虚风动证，平素头昏耳鸣，腰酸，口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语蹇，手指瞤动，，舌质红，苔腻，脉弦细。

治法：

滋阴清热、平肝熄风。

处方：

镇肝熄风汤。

怀牛膝生赭石川楝子　生龙骨生牡蛎生龟版　生杭芍玄参天冬生麦芽茵陈甘草

（二）中脏腑

1．闭证：

突然昏扑，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。

（1）痰热腑实证。

素有头痛眩晕，心烦易怒，突然昏扑，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，神识欠清，痰多而粘，伴腹胀便秘。

舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。

治法：

清热泻火。

处方：

桃仁承气汤

桃仁甘草芒硝大黄

（2）痰火淤闭证。

除有上述闭证外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。

治法：

清热泻火，祛痰通络

处方：

羚角钩藤汤加减

羚角片双钩藤霜桑叶滁菊花生白芍茯神木鲜生地川贝母淡竹茹羚羊角生甘草

（3）痰浊淤闭证。

除有上述闭证外，还有面唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。

治法：

除痰开闭。

处方：

涤痰汤加减

茯苓人参甘草橘红胆星半夏竹如枳实菖蒲

2．脱证，（阴竭阳亡）突然昏扑，不省人事，目合口开，手撒肢冷，汗多，大小便自遗。

肢体软瘫，舌痿。

脉细弱或脉微欲绝。

治法：

益气养阴，回阳固脱。

处方：

参附汤合生脉散加减。

人参附子青黛人参麦门冬五味子

（三）恢复期

1．风痰阻络证，口眼歪斜，舌强语蹇，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。

治法：

活血化瘀祛痰通络

处方：

解语丹加减

白附子石菖蒲远志天麻全蝎羌活白僵蚕南星木香

2．气虚络瘀证，肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，太薄白，脉细涩或细弱。

治法：

益气养血、化瘀通络

处方：

补阳还五汤加减。

黄芪当归尾赤芍地龙川芎红花桃仁

3．肝肾亏虚证，偏瘫，肢体肌肉萎缩，色红脉细或色淡红，脉沉细。

治法：

滋补肝肾。

处方：

左归九合地黄饮子。

熟地山药枸杞山茱萸川牛膝鹿角胶龟板胶菟丝子熟地黄　巴戟天　山茱萸　石斛肉苁蓉附子　五味子官桂　白茯苓　麦门冬　石菖蒲　远志生姜大枣薄荷

水肿

一、概念：

水肿是由于肺失通调、脾失传输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病症。

严重者还可伴胸水腹水等。

二、病因病机：

风邪侵袭、外感水湿、疮毒内犯、等病因导致肺脾肾、三焦水液代谢失常，其关键在肾。

阳水属实，病位在肺脾；阴水属虚或虚实夹杂，病位在脾肾。

三、辨证要点：

1.辩阳水、阴水。

2.辩水分、血分。

四、治疗原则：

发汗、利尿、泻下逐水。

阳水以祛邪为主，应予发汗、利尿或攻逐、配合清热解毒、理气化湿等；阴水当以扶正为主，健脾温肾，配以利水养阴、活血祛瘀等法。

五、论治分类：

阳水：

1．风水相博证：

眼睑浮肿，继而四肢及全身皆肿，来势急骤，往往伴有外感、风热症或风寒证，舌象：

偏于风寒者舌苔博白，偏于风热者，舌质红。

脉象：

偏于风寒者脉浮滑，偏于风热者舌质红。

治法：

散风清热，宣肺行水。

方药：

越婢汤加减

麻黄石膏生姜大枣甘草

2．湿毒侵淫证：

眼睑浮肿，延及周身，小便不利，身发疮貽、甚至溃烂。

舌质红。

舌苔薄黄，脉数或滑数。

治法：

宣肺解毒、利湿消肿

处方；连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减

麻黄连翘杏仁赤小豆大枣桑白皮生姜甘草金银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵子

3．水湿侵渍证：

全身水肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。

舌苔白腻，脉沉缓。

治法：

健脾化湿、通阳利水

处方：

五皮散合胃苓汤加减。

生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮甘草茯苓苍术陈皮白术官桂泽泻猪苓厚朴

4．湿热壅盛

主症：

遍身浮肿，皮肤紧绷光亮。

舌象：

舌苔黄腻

脉象：

脉沉数或儒数

治法：

分利湿热

方药：

疏凿饮子加减

泽泻商陆赤小豆羌活大腹皮椒目木通秦艽茯苓皮槟榔

阴水：

1．脾阳虚衰证：

遍身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少，面色萎黄，纳减便溏，质淡。

舌苔白腻或白滑，沉缓或沉弱

治法：

温运脾阳，以利水湿

处方：

实脾饮加减。

大腹皮茯苓白术炙甘草木瓜附子黑姜草豆蔻木香厚朴

2．肾阳衰微证：

面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，尿量减少或增多，面色晄白，心悸气促，腰部冷痛酸重，舌质淡，体胖，舌苔白。

治法：

温肾助阳，化气行水。

处方；济生肾气丸合真武汤。

熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻肉桂附子茯苓　芍药　白术生姜　附子　破八片　牛膝车前子

3．瘀水互结证：

水肿延久不退，肿势轻重不一，以下肢为主，皮肤瘀斑，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

脉象：

脉沉细或沉迟无力

治法：

温肾助阳，化气行水

处方：

济生丸合真武汤加减

茯苓芍药白术生姜　附子破八片

哮喘

哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作时喉中有哮鸣音，呼吸急促困难。

甚则喘息不能平卧。

喘及气息、喘息。

临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。

简而言之，哮以声响而言，喘以气息而言。

哮必兼喘，喘未必兼哮。

病因病机：

脏腑功能失调，津液代谢失常，聚津为痰，痰伏于肺遇感引触。

病位在肺，与脾肾关系密切。

辨证要点：

哮喘总属邪实正虚之证，发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚肖五类。

而未发时以正虚为主，应辩阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。

治疗原则：

发时治标，平时治本。

证治分类：

发作期

1．冷哮证：

喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，色白而多泡沫，渴喜冷饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：

宣肺散寒，化痰平喘。

方药：

射干麻黄汤或小青龙汤加减。

射干麻黄生姜细辛紫菀款冬花大枣半夏五味子或麻黄芍药细辛干姜甘草桂枝五味子半夏

2．热哮证：

喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，咳痰色白或色黄，粘浊稠厚，口苦，口渴喜饮，汗出面赤，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

治法：

清热宣肺，化痰定喘。

方药：

定喘汤或越睥加半夏汤加减。

麻黄杏仁桑白皮黄芩半夏苏子款冬花白果甘草或半夏秫米

3．寒包热哮证：

喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，痰粘色黄，发热，恶寒。

无汗，舌苔白腻罩黄，舌边尖红，脉弦紧。

治法：

解表散寒，清化热痰。

方药：

小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减

麻黄芍药细辛干姜甘草炙桂枝五味子半夏石膏黄连黄柏黄芩香豉栀子麻黄或厚朴麻黄石膏杏仁半夏干姜细辛小麦五味子

4．风痰哮证：

喉中痰涎壅盛，咳痰黏腻难出或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向。

起病多急，发前自觉鼻、咽。

眼发痒，鼻塞，流涕。

胸部闷塞，舌苔厚腻，脉滑实。

治法：

祛风涤痰，降气平喘

处方：

三子养亲汤加减。

紫苏子白芥子莱菔子

5．虚喘证：

喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，痰涎清稀，或质黏，面色苍白或颧红唇紫，形寒肢冷或烦躁，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。

治法：

补肺纳肾，降气化痰。

处方：

平喘固本汤加减。

党参五味子冬虫夏草胡桃肉灵磁石沉香坎脐苏子款冬花法半夏橘红

附：

喘脱虚证：

哮喘反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青。

四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。

治法：

补肺纳肾，扶正固脱。

处方：

回阳救急汤合生脉饮加减。

熟附子干姜人参炙甘草炒白术肉桂陈皮五味子茯苓制半夏人参麦冬五味子

缓解期

1．肺脾气虚证：

气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质黏，色白，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉沉细。

治法：

健脾益气，补土生金。

处方：

六君子汤加减。

人参白术茯苓炙甘草陈皮半夏

2．肺肾两虚证：

短期息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质粘，脑转耳鸣，腰酸腿软或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

治法：

补肺益肾。

处方：

生脉地黄汤合金水六君煎加减。

生地黄黄芩当归地榆柏叶艾叶伏龙肝蒲黄人参麦门冬五味子