医学临床讲义资料肝脏疾病.docx

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医学临床讲义资料肝脏疾病

肝脏疾病

　　【大纲】

1.解剖生理

（1）肝脏分叶及Couinaud分段法

（2）肝脏生理功能

2.肝脏外伤

（1）分类

（2）临床表现（3）诊断（4）治疗（5）并发症

3.肝脏的感染

（1）细菌性肝脓肿的临床表现、鉴别诊断和治疗原则

（2）阿米巴肝脓肿的诊断与治疗

4.肝囊肿

（1）病因与临床表现

（2）治疗

5.肝脏肿瘤

（1）原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证

（2）肝脏良性肿瘤的临床表现与治疗

6.肝包虫病

（1）病因

（2）临床表现与诊断（3）并发症

（4）治疗方法

　　【大纲】TANG调整后

1.解剖生理

（1）肝脏分叶及Couinaud分段法

（2）肝脏生理功能

2.肝脏肿瘤

（1）原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证

（2）肝脏良性肿瘤的临床表现与治疗

3.肝脏的感染

（1）细菌性肝脓肿的临床表现、鉴别诊断和治疗原则

（2）阿米巴肝脓肿的诊断与治疗

4.肝囊肿

（1）病因与临床表现

（2）治疗

5.肝包虫病

（1）病因

（2）临床表现与诊断（3）并发症

（4）治疗方法

6.肝脏外伤

（1）分类

（2）临床表现（3）诊断（4）治疗（5）并发症

　　一、解剖生理

（一）肝脏分叶及Couinaud分段法

　　1.肝脏分叶　分5叶。

　　以起自胆囊窝中部、抵于下腔静脉左壁的肝正中裂为界，将肝分为左、右两半。

左、右半肝又各以叶间裂为界，分成：

（1）左外叶

（2）左内叶

　　（3）右前叶（4）右后叶

　　（5）尾状叶

　　2.Couinaud分段法：

分8段。

　　相当于尾状叶——Ⅰ段，

　　左外叶——Ⅱ、Ⅲ段，

　　左内叶——Ⅳ段，

　　右前叶——Ⅴ、Ⅷ段，

　　右后叶——Ⅵ、Ⅶ段。

　　3.肝脏的血管分布——2套管道系统。

　　Glisson系统：

门静脉、肝动脉、肝胆管。

　　肝静脉系统：

注入下腔静脉回流心脏。

　　【补充TANG】

（二）肝脏生理功能

　　肝小叶为基本功能单位，分泌胆汁，代谢、凝血、解毒、吞噬或免疫、造血及调节血液循环。

　　二、肝脏肿瘤

（一）原发性肝癌

　　1.临床表现　

　　在肝病随访或体检、普查时偶然发现，此时病人就肝癌本身而言，既无症状，亦无体征——亚临床期肝癌。

　　一旦出现症状，多已进入中晚期。

（1）症状

　　1）肝区疼痛：

最为常见。

若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部。

一小部分病人可因肿瘤自发破裂而出现急腹症。

　　2）全身及消化道症状：

消瘦、乏力、食欲减退、消化不良、腹胀。

部分可伴恶心、呕吐、腹泻、发热。

晚期——黄疸、恶液质。

　　3）腹部包块：

左肝——剑突下肿块；右肝——肋缘下肿块。

　　4）出血倾向：

鼻、牙龈出血。

　　5）转移灶症状：

可转移至肺、骨、肾上腺、胃、腹膜和颅内等处。

　　6）癌旁综合征：

最常见低血糖症和红细胞增多症。

　　是由于癌肿本身代谢异常，或癌组织对机体产生异常作用而引起的机体内分泌或代谢紊乱的综合征。

（2）体征

　　1）进行性肝肿大——最常见的特征性体征之一。

　　2）脾肿大——合并肝硬化或门静脉高压症的病例；门静脉或脾静脉内癌栓或者肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起。

　　3）腹水——

　　多因合并肝硬化门静脉高压症，门静脉、肝静脉甚至下腔静脉癌栓所致；

　　肿瘤浸润——癌性腹水；

　　肝癌自发破裂——血性腹水。

　　4）合并肝硬化的其他表现：

肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

　　5）转移癌体征——锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液（多为右侧）。

　　（3）并发症：

由肝癌本身或并存的肝硬化引起。

　　1）肝性昏迷：

终末期。

　　2）上消化道出血

　　3）肝癌结节破裂出血：

　　破裂限于肝包膜下——肝区突发疼痛，且肝脏迅速增大。

　　若破入腹腔——急腹症，严重者可导致失血性休克或死亡。

　　4）继发感染：

因肿瘤长期消耗，尤其在放疗和化疗后白细胞显著下降者，容易并发感染如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

　　2.原发性肝癌的诊断

（1）病理类型：

　　肝细胞癌（90%），大多伴有肝硬化；纤维板层型肝癌是一种特殊类型的肝细胞癌，预后较好。

　　胆管细胞癌（5%），罕见合并肝硬化；

　　混合型肝癌（5%）。

　　【补充TANG】肝癌的肉眼分型

　　微小肝癌（直径≤2cm）

　　小肝癌（＞2cm，≤5cm）

　　大肝癌（＞5cm，≤l0cm）

　　巨大肝癌（＞10cm）

（2）临床诊断要点

　　1）肝炎史+临床症状。

　　2）AFP≥400μg／L，持续4周以上；或AFP≥200μg／L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

　　3）影像学：

明确肝内实质性占位，排除肝血管瘤和转移性肝癌。

　　4）病理。

　　3.临床分期——1977年全国肝癌防治会议【简单】：

　　Ⅰ期　无明确肝癌症状和体征者。

　　Ⅱ期　超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据者。

　　Ⅲ期　有明显恶液质、黄疸、腹水或远处转移者。

　　4.鉴别诊断——继发性肝癌

（1）肝脏以外脏器的原发癌病史，如结直肠癌、胰腺癌、胃癌等。

（2）无肝病背景，HBV和HCV（-）。

很少伴有肝硬化表现。

　　（3）影像学：

多发、孤立、边界清晰的病灶，B超：

“牛眼征”。

　　（4）癌胚抗原（CEA）常升高；AFP多为（-）（例外：

来源于胃、胰腺的继发性肝癌可+）。

　　（5）动脉造影：

血管较少。

采用新型肝胆显像剂99mTc-吡哆醛-5-甲基色氨酸（99mTc-PMT）扫描时，继发性肝癌（-）；而多数原发性肝癌（+）。

　　5.手术适应证

（1）全身情况良好，临床分期属Ⅰ、Ⅱ期。

（2）肝功能代偿良好。

　　（3）病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿，目前认为：

　　不合并肝硬化——肝脏切除量不能超过70%，

　　中度肝硬化——不超过50%，

　　严重肝硬化——局部切除，替代规则性的肝叶切除术。

　　（4）在行积极非手术治疗之后，肿瘤明显缩小。

　　（5）肿瘤未侵犯第一、第二肝门；或肿瘤虽然侵犯门静脉或下腔静脉，但有进行手术处理的经验和条件。

　　（6）根治性切除后复发，符合以上条件者。

（二）肝脏良性肿瘤

　　1.海绵状血管瘤

（1）临床表现：

　　肿瘤增大——压迫症状：

上腹不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心等。

　　肿瘤破裂——失血性休克或急腹症。

　　在肝内形成动静脉瘘——回心血量增多——充血性心力衰竭。

（2）治疗：

肝部分或肝叶切除术。

　　2.肝腺瘤

（1）临床表现：

　　常见于女性，80%以上有口服避孕药史。

　　肿瘤增大——压迫症状：

上腹不适、食欲减退、恶心等。

　　肿瘤内出血——腹痛、黄疸、发热等。

　　肿瘤破裂出血——失血性休克。

（2）治疗：

肝部分或肝叶切除术。

　　三、肝脏的感染

（一）细菌性肝脓肿

　　1.侵入途径（“第一肝门”入肝）

　　胆道：

细菌沿胆管上行——主要原因

　　肝动脉：

发生菌血症时，细菌经血流入肝

　　门静脉：

坏疽性阑尾炎、痔疮等感染细菌经门静脉入肝

　　2.临床表现

　　寒战高热、右上腹痛、纳差等；

　　肝区疼痛、肝肿大、叩痛。

　　阿米巴性肝脓肿

　　细菌性肝脓肿

（二）鉴别诊断

　　1.阿米巴性肝脓肿

　　【补充TANG】细菌性肝脓肿VS阿米巴性肝脓肿

细菌性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿

病史

胆道感染或其他化脓性疾病

阿米巴痢疾

症状

急骤严重，全身脓毒血症明显

较缓慢，病程较长，但贫血较明显

血细菌培养

可（+）

（-）

粪便检查

（-）

阿米巴滋养体

脓液性状

黄白色

棕褐色

脓液培养

常（+）

（-）

脓肿

较小，常多发

较大，单发，多见于肝右叶

　　阿米巴滋养体

　　2.右膈下脓肿

（1）多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。

（2）全身反应如寒战、发热等和局部体征不如肝脓肿明显，但胸痛和右肩牵涉痛较重。

　　（3）X线：

右膈下液气面。

　　3.原发性肝癌

　　巨块型肝癌中心液化坏死，继发感染亦可有寒战，发热症状并可在B超检查时表现为液性暗区。

与肝脓肿相比：

　　①病程多较慢；

　　②肝脏进行性肿大、坚硬，表面不平而无明显压痛；

　　③血清AFP多（+）。

　　4.胆道感染

（1）多有胆绞痛与黄疸，常有反复发作病史。

（2）压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝压痛不明显。

　　（3）B超：

胆道有病变，肝内无液性暗区。

　　（三）治疗

　　1.支持治疗，必要时多次小量输血或血浆。

　　2.大剂量抗生素：

首选对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌有效的抗生素——青霉素、头孢菌素类、甲硝唑等。

　　3.手术

　　大的单个脓肿——切开引流，或B超引导下脓肿穿刺置管引流。

　　慢性局限性厚壁脓肿——可行肝叶切除术。

　　多发性肝脓肿——一般不宜手术治疗，但对其中较大的脓肿，也可切开引流。

　　【补充TANG】肝脓肿的并发症

　　（大纲无要求但考题涉及）

　　右肝脓肿向膈下间隙穿破——膈下脓肿

　　穿破膈肌形成脓胸，再穿破肺组织、支气管——支气管胸膜瘘；同时向胆道破溃者——支气管胆瘘

　　左肝脓肿——破入心包——心包积液，严重者，心包填塞

　　穿破门静脉或胆道——血液进入十二指肠——消化道大出血

　　向下穿破腹腔——急性腹膜炎

　　（四）阿米巴肝脓肿

　　1.诊断

　　大便找阿米巴包囊或滋养体；

　　结肠镜检查，B超定位，穿刺吸脓，血清学检查等。

　　2.治疗

（1）非手术——首先考虑。

抗阿米巴药物和反复穿刺吸脓。

（2）手术：

①闭式引流；②切开引流；③肝叶切除。

　　四、肝囊肿——B超为首选检查，处理主要是手术。

（一）病因与临床表现

　　1.病因【补充TANG】：

　　寄生虫性（肝棘球蚴病）

　　非寄生虫性：

　　先天性：

临床多见。

　　创伤性

　　炎症性

　　肿瘤性

　　2.临床表现

　　囊肿增大，压迫邻近脏器而出现：

食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适和隐痛等。

　　合并感染时：

畏寒、发热等。

（二）治疗——手术。

　　囊肿穿刺抽液术、开窗术、引流术或切除术。

　　如病变局限于肝的一叶，也可行肝叶切除术。

　　五、肝包虫病

（一）病因——棘球蚴寄生在肝脏引起的寄生虫病。

　　3个感染途径：

　　直接感染：

与狗密切接触，皮毛上的虫卵污染手后经口感染；

　　间接感染：

狗粪中的虫卵污染水源，被饮用；

　　经呼吸道：

干旱多风地区，虫卵随风飘扬。

（二）临床表现与诊断

　　多数无症状，最常见：

右上腹钝痛和肝肿大。

　　并发症较多（寄生虫引起）。

　　诊断依据：

病史、体征、Casoni试验、补体结合试验、B超。

　　【补充TANG】Casoni试验

　　皮内试验：

注入0.1～0.2ml棘球蚴囊泡液（含抗原）15～20min，出现风团潮红反应即为（+），12～24h出现红肿或硬结为延迟反应阳性。

（1）包虫囊破裂：

　　包虫囊内容溢入腹腔——腹腔多发囊肿，出现腹胀或肠梗阻，甚至即刻发生致命性过敏反应；

　　破溃入胆道——梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎；

　　破溃入结肠——包虫囊内容可自直肠排出，或可导致继发性感染；

　　破裂入肺——肺感染，咳出子囊；

　　包虫囊压迫，甚至破裂入肝静脉——巴德-吉亚利综合征。

　　（三）并发症（4）

（2）感染：

继发化脓性感染，类似细菌性肝脓肿。

　　（3）过敏症：

包虫囊液含有异种蛋白和抗原，释放入血导致过敏反应，如荨麻疹，甚至休克。

　　（4）膜性肾小球肾炎：

囊虫抗原沉积在肾小球引起。

　　包虫病：

严禁诊断性穿刺——为什么？

　　（四）治疗——手术为主。

　　原则：

彻底清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染。

　　六、肝脏外伤

　　（五）并发症：

感染、胆瘘、出血、创伤性肝囊肿、急性肝肾衰竭。

　　【实战演习】

　　肝蒂中不包括以下哪一项

　　A.肝动脉

　　B.胆管

　　C.肝静脉

　　D.肝脏的自主神经

　　E.淋巴结及淋巴管

【答案】C

　　肝脓肿自行穿破后，下列哪项后果最严重

　　A.穿入心包腔：

心脏压塞

　　B.穿入胸腔：

脓胸

　　C.穿入胆管：

胆道感染

　　D.穿入腹腔：

腹膜炎

　　E.穿入膈下：

膈下脓肿

【答案】A

　　肝囊肿囊内继发感染和出血时的处理中哪一项是不正确的

　　A.大量的抗生素

　　B.囊肿穿刺抽液

　　C.囊肿开窗引流术

　　D.肝叶切除术

　　E.囊肿内放置双套管术后冲洗引流

【答案】B

　　有关肝脏的作用，以下哪项不正确

　　A.分泌胆汁

　　B.代谢作用

　　C.凝血功能

　　D.解毒功能

　　E.氧合功能

【答案】E

　　肝癌与肝脓肿鉴别最容易混淆的征象是

　　A.右上腹部肿块

　　B.发热

　　C.肝区疼痛

　　D.肝癌坏死液化

　　E.贫血

【答案】D

　　肝癌破裂出血的错误治疗方法是

　　A.肝动脉结扎

　　B.肝动脉介入栓塞

　　C.肝叶切除术

　　D.局部压迫填塞

　　E.门静脉结扎

【答案】E

　　肝脏原发性小肝癌的诊断标准是指直径小于

　　A.2cm

　　B.3cm

　　C.4cm

　　D.5cm

　　E.6cm

【答案】D

　　肝硬化患者出现血性腹水，但无腹痛及发热，应首先考虑

　　A.结核性腹膜炎

　　B.原发性肝癌

　　C.门静脉血栓形成

　　D.肝-肾综合征

　　E.自发性腹膜炎

【答案】B

　　细菌性肝脓肿最常见的病因

　　A.坏疽性阑尾炎

　　B.慢性结肠炎

　　C.胆道感染

　　D.疖肿

　　E.胃十二指肠溃疡穿孔

【答案】C

　　细菌性肝脓肿的病原菌侵入肝脏的途径不包括

　　A.胆道系统

　　B.门静脉系统

　　C.肝动脉系统

　　D.呼吸系统

　　E.淋巴系统

【答案】D

　　有关肝棘球蚴病的特点，哪项不正确

　　A.牧区多，与饮食不洁有关

　　B.犬绦虫终宿主为人

　　C.肝脏的发病率为65%～75%

　　D.囊肿破裂可引起过敏休克

　　E.可触及上腹肿块

【答案】B

　　（1-3题共用题干）

　　男性，56岁，右上腹胀痛3个月伴黄疸半月余。

体检：

肝肋下3cm，剑突下4cm，质硬，移动性浊音（+）。

　　1.最可能的诊断为

　　A.晚期肝癌

　　B.肝硬化

　　C.细菌性肝脓肿

　　D.胆总管结石

　　E.肝炎

【答案】A

　　2.最有助于诊断的检查是

　　A.乙肝五项检查

　　B.腹部X线片

　　C.肝功能检查

　　D.甲胎蛋白升高+B超检查

　　E.CT检查

【答案】D

　　3.有助于确诊的检查是

　　A.B超

　　B.腹部CT

　　C.X线检查

　　D.肝功能检查

　　E.肝穿刺细胞检查

【答案】E

　　肝棘球蚴病的并发症中下列哪一项不正确

　　A.囊肿继发感染

　　B.囊肿破裂

　　C.囊肿支气管瘘

　　D.过敏性休克

　　E.脑部转移

【答案】E

　　不属于肝棘球蚴病的临床特征是

　　A.男性、青壮年较多见

　　B.有牧区工作或牛羊接触史

　　C.常为多发性，侵及两肝

　　D.超声波探查包块为囊性

　　E.皮内过敏试验常为阳性

【答案】C