辨证施护在中医临床护理中的应用.docx

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辨证施护在中医临床护理中的应用

时间：

2018年1月26日

地点：

内四科护士站

主持：

欧建

主讲：

冯丽娟

学习内容：

辩证施护在中医临床护理中的应用

参加人员：

程丽明、李潇、王卓亚、宋晶晶、陈霞、王淇琪

一、中医护理发展史

中医护理同中医学一样有着悠久的历史，自从有了人类，有了疾病，就有了医和护，医护是同源的。

中医护理学的发展史可分七个时期。

萌芽时期约距170万年前，我们的祖先为了生活和生存，在与疾病作斗争中，逐步积累了不少护理知识。

如从西安半坡村发掘的带有门户通道房屋的遗址，说明上古人已懂得筑房可避狂风暴雨和野兽的袭击。

用兽皮和树皮作衣可避寒防邪等护理。

氏族公社后，随着部落间斗争，当受伤后采用泥土、树叶、草茎等涂裹伤口的外用护理法。

定居下来后，通过对动、植物的长期观察和尝试，认识到更多的动、植物和药物，并用于病人，《史记》中记载有神农氏尝百草的例证。

护理学基本形成时期夏、商、周至春秋时期，随着社会生产力和文化的发展，护理学也得到相应发展。

如河南安阳殷王墓中发掘出来的甲骨文中记载的“沐”字，很像人在盆中用水洗澡，说明当时人们已有定期沐浴的卫生习惯。

周代，人们已懂得凿井和饮食护理。

如《左传》记载：

“土厚水深，居之不疾”和“土薄水浅……其恶易觏”的论述，说明当时已知水土等居住条件与人体健康的关系。

并开始进行灭鼠、除虫、改善环境卫生等防病调护等活动。

春秋时期，人们已了解四时气候变化与疾病的关系，如《周礼》记载四季发病：

“春时有病首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有咳上气”说明四季气候变化影响人体的健康，气候失常导致疾病的流行。

它提示人们要做好气象、起居等护理，顺应四时气候避免疾病的发生。

从《周记·天官》中有：

“凡民之疾病分而治之，死终则各书其所以而入医师。

”说明当时已开始分科治疗和护理，并已建立了治疗、书写死亡报告等医疗文件的记录制度。

这一时期护理学基本形成的另一标志，是护理和治疗病人不再求助于巫术占卜，而是通过客观检查和观察来判断疾病的吉凶。

如《周记》记载以五音（角、徵、宫、商、羽五个音阶）、五声（呼、笑、歌、哭、呻）和五色（青、紫、蓝、白、黑）来判断疾病的吉凶。

这是运用中医五音、五声和五色配肝、心、脾、肺、肾五脏的学说，通过声音和面色观察来推测五脏病变和吉凶。

理论体系确立时期战国时期，七国争雄，新兴封建制度建立，思想文化领域中出现了“百家争鸣”的局面。

我国最早医学理论专著《黄帝内经》，系统地总结了古代医学成就和护理经验，运用当时朴素的唯物论和辩证法思想对人体的生理、病理变化及疾病的诊断、治疗和护理等方面作了较全面的阐述，初步奠定了中医护理的理论基础。

《黄帝内经》中有关护理的内容十分丰富，它不但提出了“寒者热之”、“热者寒之”“虚则补之”、“实则泻之”的正护原则，和“热因热用”、“寒因寒用”、“通因通用”和“塞因塞用”的反护原则，而且还提出了中医观察病人的方法和生活起居、饮食、情志、服药等一般护理。

张仲景继承了《黄帝内经》等古医籍的护理精华，结合实践确立了临床护理学和辩证拖护的原则。

如他以六经、脏腑辨证，提出包括理、法、方药、护一体的辩证施护原则。

在《伤寒杂病论》中，不但有丸、散、膏、丹等服药护理，还有洗、浴、熏、滴耳、吹鼻等外用药护理。

他提出的汗、吐、下、和、温、清、补、消八法的护理，也是辩证施护重要内容。

张仲景确立的辩证施护原则，为后世中医护理学的发展奠定了基础。

此外，三国时代的名医扁鹊、华佗等对护理理论体系的确立也有很大的贡献。

如华佗模仿虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的姿态创造的“五禽戏”，至今仍广泛应于护理实践。

向纵深发展时期从晋到五代，随着社会经济的繁荣，中医护理学也向纵深发展。

晋代王叔和所著《脉经》一书，深入阐明了脉理，将脉、证、护相结合，把脉象归纳为28种，为中医护理观察病情提供了可靠依据。

隋代巢元方所著的《诸病源候论》一书，对各种病证从病因、病理到治疗护理等内容描述得有相当的深度。

如在“漆疮候”中提到：

“禀性畏漆，但见漆便中毒……”。

说明当时已认识到疾病与过敏体质的关系，为后世提出共物过敏及进敏试验打开了思路。

晋唐医学兴盛，最重要表现在孙思邈所著的《千金方》名著中。

这本书不仅是医学的巨著，而且也是护理的经典。

书中有护理精湛的艺术和丰富的内容。

他很重视医德，强调未病先防。

“避瘟”篇中记载了井水消毒和空气消毒的方药，首创了葱管导尿方法，对消毒技术、疮疡切开引流术和换药术等护理操作均有很详细的记载。

高潮时期宋元时期，随着印刷术的发明和造纸业的兴起，给中医学的传播和发展提供了有利条件。

由于金元时期，战争频发，疾病流行，客观促进了各医家的学术研究，涌现出金元四大医家。

随着医学的分科，护理学也由纵深向高潮发展，主要体现在分科护理方面。

内科：

内科辨证施护在宋元两代发展尤为突出，如《圣济总录》的“诸风”专著中，对中风的急救、开关、预防已有详细记载；宋代张锐《鸡峰普济方》中，根据水肿起始部位的特征，把水肿分为多种类型，根据不同类型分别给相应的施护；朱丹溪的《格致余论》中还记载一位瘀血痰积的病人，先通过精心护理，后以药治愈的例子，强调了情志护理的重要性。

外科：

宋元时间由于战争频发，外伤科护理发展尤为迅速。

如在病理上重视局部与整体的关系；护理上重视扶正祛邪；治疗上重视内治外治相结合。

如李迅的《集验背祖方》、危亦林的《世医得效方》等著作，对外科疾病的辩证、护理、用药等都有系统的论述。

妇儿科：

妇产科护理到宋代已积累了丰富的经验，如杨子建的《十产论》，详细记载了横产、碍产、倒产等各种难产及助产法。

陈自明的《妇人大全良方》一书，对妇科常见病及孕期、分娩及产后护理都作了详细论术。

儿科：

在钱乙《小儿药证直诀》一书中，对小儿的生理、病理特点和常见病的辩证施护都有独特的创见。

刘昉的《幼幼新书》，对小儿消化系统疾病的重视和护理，对小儿脐风以烧灼脐带预防之法为世界之首创。

发展新趋势时期继宋元护理学高潮时期之后，明清时期的中医护理又出现了新发展趋势。

李进珍《本草纲目》的产生，赵学敏《本草拾遗》等著作的出现，人痘接种法的推广，温病学及护理的发展均有力地说明了这一点。

李时珍是著名药学家，他不但能医和药，而且也会护。

在他的《本草纲目》一书中，详细记载了16世纪前的护理经验，为后世研究饮食、服药等护理提供了重要理论依据。

温病学家叶天士首创了对温病采用察舌、验齿以辨别斑疹、白的护理方法。

同时提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的外感热病的发展途径和传变规律。

根据卫气营血四个发展阶段作为辩证施护的纲领，是明清护理发展史上一大成就。

叶氏对老年病强调：

“颐养功夫，寒喧保暖，摄生尤当加意于药饵之先”和饮食应“薄味”，力戒“洒肉厚味”等防护知识。

在护理技术方面，胡正心的“凡患瘟疫之家，将初病人之衣于甑上蒸过，则一家不染”的蒸气消毒法。

到清代，已知温热病人进行口腔护理的物理降温等方法。

在养生护理方面，清代钱襄《待疾要谱》，是我国最早一本养生专著；流传民间的“十叟长寿歌”表达十位百岁老人延年益寿，防病防老的经验，是一本具有中国持色的保健常识。

从医护不分到形成中医护理专业队伍中医护理发展到清代，虽趋向成熟时期，但由于历史条件的限制，长期处在医护不分的状态，使中医未能形成一支专门的护理队伍。

建国以后，随着中医事业的蓬勃发展，中医护理有了很大发展。

主要表现在：

1、初步培养了一支中医护理专业队伍　　

2、中医临床护理通过几十年的实践，已总结出一套从理论到临床的辩证施护方法和具有中医特色的操作技术。

3、中医护理的专业教育与在职教育已初具规模从50年代开始，为了培养中医护理专业人才，江苏、北京、上海等地先后开办了中医护士学校、中医护士班。

直到1991年，全国已有7所中医护士学校，在25所中医药学校中开设了中医护理专业。

据统计，1990年上述学校培养了1513名护士。

80年代中期，南京、北京等中医学院增设了高级护理班和护理系，培养高级护理人才。

4、中医护理学术活动生机勃勃随着中医护理学科的发展，中医护理学术活动也搞得十分活跃。

自1984～1990年间，共组织了六次全国性学术交流会。

对外学术活动也有所开展，先后接待来自欧、美、亚、澳等洲一些国外护理代表团体的参观记问。

在1986、1989年两次国际学术会上，中医护理方面的论文受到国际护理界的关注与好评。

5、中医护理研究已经起步近年来，部分省、市级中医医院相继建立了中医护理研究室（组），不少单位已开展护理科研工作。

各地从不同角度，对中医护理内涵、概念、模式等进行了有益的探讨，并取得了可喜的成果。

北京、南京、上海、江西、陕西等地相继出版了有关护理的专著，其中有的著作已获得部级科技术成果奖。

总之，随着中医事业的振兴，中医护理也得到迅速的发展，初步形成了具有中医特色的护理学科。

二、辨证施护

辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。

施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。

辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。

通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。

辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。

辨证施护它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。

1.整体观念中医护理的整体观念包括两个方面，人体是一个有机的整体。

其二注重人与自然界的关系。

2.同病异护相同症状由于引起疾病原因（机体自身、地区、季节）不同而采取不同的护理措施。

如感冒，因发病季节、致病因素不同可表现风寒证和风热证，只有把风寒症和风热证辨别清楚才能正确施护。

又如腹胀，中医认为"不通则痛"，无论何因引起的"不通"皆可致痛。

治疗腹痛根据"通则不痛"的理论依据，以"通"为原则，按临床表现采取不同的"通法"。

护理同样以"实则攻之、虚则补之，寒则热之、热则寒之，气滞者理气、血瘀者活血"确定护理措施。

3.异病同护不同疾病在其发展过程中，由于出现了相同的病机可采用同一护理方法。

如子宫脱垂和脱肛是不同的病，但均表现为中气下陷证，都可采用提升中气的护理方法，即注意休息，避免过劳，以培育中气，可针刺百会、关元等穴位，以补中益气，可用黄芪、党参炖母鸡益气健脾，促使回纳为基本原则。

4.中医护理不着眼于病的异同，而是着眼于病机和症状不同相同的病机或证可采用基本相同的护理方法。

不同的病机或证要采用不同的护理措施。

所谓"证同护亦同、证异护亦异"，实质是由于"证"的概念中包涵着病机在内的缘故，这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决的护理方法就是辨证施护。

5.正护与反护

5.1正护是逆其证候性质而护的一种常见护理原则，又称逆护法。

如寒则热之，虚则补之，实则泻之均为正护法。

临床此为多用。

5.2反护是顺从疾病假象而护的一种护理方法。

大多在特殊情况下用。

如"阴盛格阳"的真寒假热证，"阳盛格阴"的真热假寒证，分别采用"热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用"的护理方法。

这就是以寒护寒，以热护热的反护原则。

6.观察的基本内容对病情的观察在中医护理中尤为重要，通过神色、精神、体温、脉搏、呼吸、血压、睡眠、饮食的观察提供施护依据，观察还要重视病情的主要病证，在一系列病证中最令病人痛苦或最易导致恶变的症状是观察的重点。

围绕主证的观察而作为观察病情的重点是辨证施护的又一特点。

7.舌象与脉象

7.1舌象舌象是中医观察病情的重要内容，尤其在外感热病的辨证施护中更为重要。

舌为心之苗，舌的血管和神经分布极其丰富，其粘膜上皮薄而透明，乳头反应灵敏，故机体一般情况，消化系统和体液变化均可在舌上迅速地反映出来。

近年来研究舌象的资料日益增多，重视舌象观察也是中医护理观察的又一特殊手段。

正常舌象为淡红舌质，亦称"淡红舌、薄白苔"。

舌象与脏腑关系一般以:

舌根属肾;舌中属脾胃;舌尖属心、肺;舌旁属肝、胆。

由此可观察和推断病证的进展。

如肝硬变患者若原为淡红舌薄白苔或薄黄苔，一旦转鲜红光剥，常为肝功能变坏之兆。

7.2脉象脉象是由脉搏的速率、节律、强度、位置和形态所组成，与心排血量、心瓣膜功能、血压的高低、血管内血液的质和量以及末梢血管的功能状态等有关。

正常脉象称"常脉"，或"早脉"，常脉一息四至（约68~80次/min），不浮不沉，来去从容，和缓有力，节律均匀。

但也常因年龄、性别、体质、气候差异而不同。

脉象以浮脉、沉脉、虚脉、迟脉、实脉、洪脉、细脉等表现病证。

如:

浮脉主病表证，沉脉主病里证。

三、辨证施护的一般方法 

1.运用四诊方法收集辨证资料 运用望诊了解疾病的本质 运用问诊辨别疾病的虚实 运用问诊全面了解病情 运用切诊探明疾病的性质 运用望诊了解疾病的本质 

观察病人的神志、形态、皮肤、五官、舌苔以及分泌物、排泄物的异常变化，测知内脏病变的情况，了解疾病的本质。

 如观察病人的精神状态、面部表情、目光神态以判断病情的轻重和预后的好坏。

2.运用闻诊辨别疾病的虚实 

 通过听声音、嗅气味两个方面辨别病证的寒热虚实，病位深浅。

 运用问诊全面了解病情详细询问病人的主诉、现病史、既往史、治疗情况、生活习惯、饮食爱好、情志状态等，为辨证施护提供可靠的依据。

 如疼痛的程度和性质，只能由问诊得到资料。

3.运用切诊探明疾病的性质 

 包括脉诊、按诊两个方面，判断疾病的部位、性质和邪正盛衰以及病变局部的部位、性质、大小等。

4、 护理的基本原则 

扶正祛邪 护病求本 标本缓急 三因制宜 预防为主 

5、运用护理程序实施辨证施护    

1. 中医护理评估    

2. 中医护理诊断

3. 中医护理计划 

4.中医护理实施与评价 

六、运用护理程序实施辨证施护  

中医护理评估  “评估”是通过对护理对象和相关事物进行全面的了解，作出准确的推断，为护理活动提供可靠的依据。

中医护理的评估方法须在掌握中医基本理论的基础上，通过“望、闻、问、切”的手段，收集与病因、病位、病性有关的资料，为辨证施护提供依据。

中医护理诊断是对护理对象生理、心理、社会文化及精神、情志方面现存或潜在的健康问题反应的一种临床判断。

关于中医护理诊断的描述，不必强求全部采用中医理论，但某些护理诊断是从中医护理评估中产生的，其健康问题和相关因素是应用中医辨证分析作依据的，描述中可采用中医理论或增加中医辨证的相关因素，以更全面、细致地反映病人现存的或潜在的健康问题。

 中医护理计划 

 中医护理计划应包括护理诊断的陈述、预期达到的目标、准备实施的措施和健康教育，制定一份具有中医特色的护理计划。

中医护理实施与评价 在对病人的身心健康问题进行随时评估的基础上，敏锐地发现病人有关健康问题的各种反应，应用中西医理论提出护理诊断，及时实施有效的中西医护理措施，并进行正确评价。

通过中西医理论观察、分析病人现存的健康问题，给予辨证施护，达到预期效果的护理过程。

七、 运用好辨证施护方法的几个条件 

学习中医护理必须学好辨证施护 

必须认真学习中医基础理论，打破一张文凭包用一生的观念，学习中医知识绝非一日之功。

临床护理中要勤于思考，勤于观察。

要有整体护理统一性和整体性的思维方式。

建立中医护理的学习和应用氛围。

8、结    语 

学习中医、发展中医大势所趋。

运用辨证施护，以中医整体观为指导发挥中医护理的理论和技术特色在实践中完善，尊重中医学自身的规律，积极吸取并融汇现代科学技术成果,中西医并重，不断创新提高。