护理计划Word格式文档下载.docx

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06-03患者在全麻下行剖腹“胃癌根治术（远端胃大部切除+D2淋巴清扫术）”，术后送ICU病房，生命体征平稳。

6月4日返回病区，伤口敷料干燥，带回胃肠减压管、腹腔引流管、CVC管、导尿管各一根，予止痛泵镇痛。

术后予头孢呋欣等抗炎、静脉营养、补液等对症支持治疗。

6月6日停止痛泵及导尿管，6月7日，肛门已排气，拨除胃肠减压管，6月8日能配合床边活动，流汁饮食，继续静脉补液支持治疗，进食米汤150ml，无腹胀痛，6月9日拨除腹腔引流管，间歇睡眠6小时以上。

6月13日大便隐血（+），复查血常规正常，活动后略感乏力，无其它明显不适，予出院。

三、既往史及家族史

患者过去体质良好，否认吸烟史，饮酒5两黄酒∕天。

否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史，无药物、食物过敏史，无外伤及输血史。

家族中无肿瘤患病史。

无宗教信仰。

育有3子1女，家庭关系和睦。

四、体格检查

神志清，精神一般，消瘦貌，腋下及腹股沟区未及淋巴结肿大，腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，大小便正常。

五、相关实验室检查

2014-05-23血常规示：

HGB98g/L。

血生化示：

白蛋白32.8g/L，钾3.54mmol/L。

血肿瘤系列：

CA199：

17.2U/L，CEA：

8.1ng/ml，CA125：

44.38U/mL。

胃镜报告示：

（胃角）恶性肿瘤

病理报告示：

胃角腺癌

六、护理诊断与护理措施：

见下表

日期

护理诊断

护理目标

护理措施

护理评价

签名

2016-5-7

预感性悲哀---与患者疾病知识缺乏，担心治疗效果差、死亡率高有关。

患者情绪稳定，对疾病治疗、护理及预后有一定了解。

1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受

2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理

3）向患者介绍疾病的相关知识，治愈的典型病例

4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心

5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人

2014-6-19患者情绪稳定，能积极配合治疗，对愈后有信心。

2014-6-4

出血可能

与血小板减少、白血病细胞浸润有关。

1血小板少于20×

109/L时绝对卧床休息，缓慢改变体位

2忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软

3排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂

4沐浴时水温勿过高及用力擦洗

5常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间

6密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节及大小便的颜色，及有无头痛头晕等观察无出血症状。

2014-6-11病人生命体征平稳，水、电解质平衡。

方丹

体温过高

与正常粒细胞减少、感染有关。

1病情监测：

密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等，检测血常规，观察白细胞的动态情况

2预防感染：

保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；

注意保暖，限制探视人数及次数，给予个人空气净化保护性隔离，治疗护理操作时严格无菌，避免交叉感染

3加强基础护理：

保持口腔、皮肤、肛周清洁卫生

4按医嘱给予有效抗生素治疗，体温高时予物理降温，鼓励多饮水

活动无耐力

与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。

1卧床休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，活动以循序渐进，活动时有人陪伴，防止跌倒

2必要时给氧：

改善组织缺氧症状

2014-6-11病人能有效地将痰液咳出，保持呼吸道通畅，病人掌握有效的排痰技巧。

营养失调：

低于机体需要量

与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关

1给予高蛋白、高维生素、易消化食物，注意膳食的色香味，增加患者的食欲

加强营养，改善全身状况

2合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理

3遵医嘱予以输血，以减轻贫血，注意输血反应

2014-6-11病人营养得到维持。

自我形象紊乱

与化疗导致脱发有关

告知患者脱发是化疗药物引起，只是暂时的，化疗结束可以重新长头发，减少患者的顾虑，在脱发期间可以漂亮的头巾、帽子及假发。

2014-6-11

病人自理能力增加。

舒适的改变

与输液港置管后港囊处皮下血肿疼痛有关

输液管置管结束创口及囊袋处予水袋按压止血4小时，穿刺局部予卫生水胶体透明贴外敷

2014-6-11病人皮肤完好。

参考书籍

内科护理学

临床肿瘤护理学

标准护理计划

乳腺癌护理业务查房（表一）

2014-6-30

查房形式

三级查房

主查人

程洁

病人姓名

张XX

住院号

00822704

参加人员：

简要病史：

患者张XX，女，56岁，已婚，浙江杭州人，医保，初中，退休。

患者因“发现左乳外侧肿物6年余”入院。

6年前自觉右乳外侧有小肿块，质地软，体积小，偶有疼痛感，无橘皮征，酒窝征阳性，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿等，患者未正规治疗。

近6年来，患者自觉肿块增大，质地变硬，查B超：

1.双乳腺囊性增生伴多发结节2.左乳2-4点钟位置低回声肿块，建议穿刺活检3.双侧腋下淋巴结探及。

现患者为求进一步治疗，2014年6月12日拟“左侧乳腺肿块：

乳腺癌？

”收治入院。

患者家庭关系和睦，家人关心支持。

无高血压，糖尿病史，无手术无药物过敏史。

入院时神志清，精神好，测体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压134/67mmHg。

查体：

双乳对称等大，左乳外侧3点钟方向可及一肿块，大小约3*2cm，活动，边界清，质地中，移动可，双腋下未及明显肿大淋巴结，乳头无溢血溢液，酒窝征阳性，无橘皮征，6月14日本院病理示：

（左乳穿刺）浸润性导管癌。

术前诊断：

左侧乳腺癌。

入院后辅助检查：

6月12日肿瘤标记物示：

抗原8.0ng/ml、癌抗原19943.2u/ml。

6月14日本院病理示：

6月16日患者在全麻下行左乳癌改良根治术，手术顺利，胸部创口敷料干，加压包扎，带入胸壁、腋窝负压引流管各一条。

术后医嘱：

特级护理，禁食，引流管护理，予护胃、补液对症治疗。

术后第一天，主诉切口痛，疼痛评分2分，切口敷料干，无明显渗血渗液，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引出190ml淡血性液。

医嘱改一级护理，普食。

术后第二天，主诉切口疼痛存在，较前好转，予创口换药，切口愈合良好，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引出50ml淡血性液。

医嘱改二级护理。

术后第三天，术后恢复可，无明显主诉，予拔除胸壁负压引流管，带腋窝负压引流管出院。

护理诊断：

1.角色紊乱2.有感染的危险3.生活自理能力低下4.自我形象紊乱5.有受伤的危险6.有皮肤完整性受损的危险7.有废用综合征的危险

护理计划（表二）

预期目标

评价

2014-06-12-10:

30

2014-06-16-17:

50

2014-06-16-14：

00

2014-06-16-17：

2014-6-16-17:

P1.角色紊乱

与对病情的心理准备不充分有关

P2：

有感染的危险与术后引流管有关。

P3：

生活自理能力低下ADL等级：

四级

P4：

自我形象紊乱与身体部分结构/功能缺失或丧失有关。

P5：

有受伤的危险跌倒危险因子评分：

4分

P6：

有皮肤完整性受损的危险

与braden评分：

17分有关

P7：

有废用综合征的危险

与手术后患侧手臂活动受限有关

4天内患者能描述角色上的现实变化。

3天内病人体温在术后吸收热范围。

病人能叙述预防术后感染的方法。

住院期间无感染发生。

3天内病人能在他人协助下洗漱，基本保证个人卫生。

5天内病人能病人能正确认识现存身体外表的改变。

3天内病人无意外损伤。

2天内病人未发生皮肤损伤。

病人及家属掌握皮肤自护方法。

7天患者手术患侧手臂能完成更衣、梳头、进餐等活动。

1.评估患者角色紊乱的程度及影响因素。

2.向患者介绍病情、住院时间、病室环境及工作人员。

3.多与患者交流，鼓励患者表达自己的感情。

4.了解患者对疾病治疗的进展和预后的真实想法，解除顾虑，取得合作。

5.使患者认识到需要改变的自身行为，以适应人际关系，生活方式和角色的变化。

1.保持病室空气清新，定时通风。

2.改善营养状况，提高机体抵抗力。

3.严格执行无菌操作技术。

4.按规范要求执行“七步洗手法”。

5.限制探视人数，拒绝有感染的人员进入病房。

6.监测体温变化，早期发现感染症状。

7.做好引流管的护理。

8.保持伤口敷料清洁、干燥、如有渗出及时更换。

9.做好皮肤、呼吸道护理，防止感染发生。

1定期评估患者生活自理能力，给予相应的生活协助，如协助病人洗脸、刷牙、梳头、洗脚、修剪指甲，清洗会阴等。

2．评估患者个人卫生情况，保持口腔、会阴、皮肤等清洁干燥，无异味。

3.保持设施、环境安全，提供必要的、适当的器具。

4.水杯、便器、呼叫器等物品位置合适，使患者便于取用。

5.警惕病人如厕时跌倒的可能，防止外伤。

6.关心爱护病人，做好心理护理，改善病人情绪。

1.鼓励患者诉说自己的感受，倾听他们的想法，减轻病人的焦虑。

2.手术前关于身体部分结构不全，介绍皮肤护理和着装方面的知识。

3.给予同情，理解，安慰，支持，鼓励与他人交往。

4.观察家庭成员的支持程度，指导家属给予情感及经济支持。

5.协助患者进行自我形象设计，设法弥补缺陷，保持经常修饰的习惯。

1.正确评估主客观危险因素，与病人或家属共同制定护理计划。

2.嘱病人卧床休息，把病人常用物品放在易取到的地方。

3.病人入厕或外出，需有人陪护。

4.保持地面干燥，拖地时做好标记，穿防滑鞋子。

5.修剪指甲，防抓伤。

6.根据病情家属予以陪伴。

1.定时翻身，避免拖、拉、推，防止局部皮肤长时间受压。

2.保持床单平整、干燥、无碎屑。

3.注意骨突处保护，必要时选择合适的敷料保护、使用水垫或气垫床已予以减压。

4.保持皮肤清洁。

5.局部抬高，避免摩擦引起皮肤破损。

6.加强营养，给予高热量，高蛋白易消化饮食，提高机体抵抗力。

7.正确使用便器，以防擦伤。

1.向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极配合锻炼。

2.经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病，争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心。

3.在康复师的指导下制定计划并实施功能锻炼。

4.告知患者左上肢避免重体力劳动，避免测血压及输液治疗。

2014-6-16

-10:

00患者情绪稳定，能描述角色上的现实变化。

2014-06-19

-16：

30患者体温正常，能叙述预防术后感染的方法，伤口无红肿，无渗血渗液。

2014-06-17

-10：

30患者ADL等级：

二级

病人能在他人协助下洗漱。

-16:

患者能接受现实，恢复正常生活。

2014-6-17

患者跌倒危险因子评分：

1分，无意外损伤。

00braden评分：

21分。

病人未发生压疮。

病人及家属已掌握皮肤自护方法。

00患者患侧手臂能完成梳头、进餐，家属协助下更衣。