乙级安全生产检测检验机构资质申请书初次换证.docx

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乙级安全生产检测检验机构资质申请书初次换证

安全生产检测检验机构资质

申请书

（初次换证）

申请机构：

申请级别：

□甲级□乙级

填表日期：

2020年02月02日

国家安全生产监督管理总局制

一、申请机构概况

名称

地址

邮政编码

传真电话

电子信箱

网址

联系人

职务

固定电话

移动电话

主持工作负责人

职务

固定电话

移动电话

法定代表人

职务

固定电话

移动电话

主管单位（部门）名称

法人单位名称

及地址

法人营业执照（证书）编号

注册资金

（万元）

初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期

二、申请类型及证书状况

初次

换证（原证书号：

有效期至：

）

三、申请机构基本信息

设备设施特点：

固定离开固定设施的现场临时可移动

参加检测能力考核活动情况：

最近3年内参加检测能力考核项目共项。

人员及设备设施：

申请机构始建于年，现有在编人员名，其中专业技术人员名（高级职称名，中级职称名），注册安全工程师名，仪器设备台（套），设施台（套），仪器设备设施原值万元。

业务用房面积平方米，固定资产总额万元。

从事与安全生产相关的检测检验工作经历（仅初次申请时）：

管理体系初始运行时间及最新版本管理体系实施日期的说明：

本次申请的技术能力：

申请的检测检验领域：

防爆设备电动机变压器电器仪器仪表监控系统

通风设备提升设备防坠器钢丝绳排水设备压风设备运输设备勘探开发设备储运设施井巷设备支护设备采掘设备非金属制品金属制品电缆救护器材煤尘爆炸性煤自燃倾向性煤与瓦斯突出危险性危险品鉴定常压储罐民爆器材烟花爆竹特种劳动防护用品其他（请说明）：

申请的检测检验能力范围：

被检对象项

申请的授权签字人：

名

四、申请机构特殊信息

对分包项目的说明（若有请填写）：

对租用设备、设施、场所的说明（若有请填写）：

已取得国家重点实验室或其他检测资质情况说明（若有请填写）：

对多场所情况的说明（若有请填写）：

五、申请书附表

附表1：

申请的检测检验能力范围共页

附表1.1：

仪器设备配置表共页

附表1.2：

检测检验标准自查表共页

附表2：

申请的授权签字人一览表共页

附表2.1：

授权签字人申请表共份

附表3：

管理体系自查表共份

附表4：

在编人员一览表共页

附表5：

仪器设备设施一览表共页

附表6：

参加检测能力考核活动表共页

六、随申请书提交的有关资料

1．法人营业执照（证书）

2．组织机构框图

3．平面图

4．现行有效的管理手册和程序文件（初次申请时，并提供最近一次内审和管理评审资料）

5．典型项目的检测检验报告

6．计量认证合格证书（含附表）

7．从事与安全生产相关的检测检验工作经历的客观证据（仅初次申请时）

8．在编人员法定劳动关系证明材料、专业技术人员技术职称、注册安全工程师注册证明

9．技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历的客观证据

10．其他资料（如固定资产评估证明材料、分包单位资质证明、设备等租用协议、已取得国家重点实验室或其他检测资质证明、开展新项目和变更的评审材料目录、参加检测能力考核活动的相关资料、非标准方法的相关资料等）（若有请提供）有（共份）无

七、申请机构声明

1．本机构自愿申请安全生产检测检验机构资质。

2．本机构同意遵守国家相关法律、法规和国家安全生产监督管理总局对安全生产检测检验机构管理的规定，依法从事安全生产检测检验活动，并对检测检验结果承担法律责任。

3．本机构保证本申请书所填写的信息均真实、准确，并对由此引起的后果负责。

4．本机构按照国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全生产检测检验机构甲乙级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构的审查。

申请机构法定代表人（签名）：

日期：

申请机构（盖章）

附表1

申请的检测检验能力范围

场所

地址

序

号

被检对象

项目/参数

依据标准编号及名称

限制范围

说明

序号

名称

附表1.1

仪器设备配置表

场所

地址

序

号

被检对象

项目/参数

标准条款号/方法条款号

依据标准编号及名称

使用仪器设备/标准物质

备注

序号

名称

名称

型号规格

唯一性

编号

测量范围

扩展不确定度/最大

允差/准确度等级

溯源

方式

附表1.2

检测检验标准自查表

场所

地址

序

号

被检对象

依据标准编号及名称

实施日期

核查结论

是否现行

有效

是否通过

计量认证

附表2

申请的授权签字人一览表

场所

地址

序号

授权签字人姓名

授权签字领域

备注

附表2.1

授权签字人申请表

姓名

性别

出生年月

毕业院校

所学专业

毕业时间

文化程度

职称

岗位

电话

传真

电子信箱

所在场所/部门

申请授权签字的领域

受过何种培训

工作经历及从事检测检验工作的经历

申请人（签名）：

附表3

管理体系自查表

条款

自查内容

对应的管理体系文件名称及章节/条款号

自查结果说明

备注

4管理要求

4.1

组织

4.2

管理体系

4.3

文件控制

4.4

要求、标书和合同评审

4.5

检测检验的分包

4.6

服务和供应品的采购

4.7

服务客户

4.8

申诉与投诉

4.9

不符合工作的控制

4.10

改进

4.11

纠正措施

4.12

预防措施

4.13

记录的控制

4.14

内部审核

4.15

管理评审

5技术要求

5.1

总则

5.2

人员

5.3

设施和环境条件

5.4

检测检验方法

5.5

仪器设备

5.6

测量溯源性

5.7

抽样

5.8

检测检验物品（样品）的处置

5.9

检测检验结果质量的保证

5.10

结果报告

附表4

在编人员一览表

场所

地址

序

号

姓名

性别

出生年月

技术职称

文化程度

所学专业

毕业时间

所在部门

岗位

本岗位年限

备注

附表5

仪器设备设施一览表

序号

名称

型号规格

数量

唯一性编号

购置年份

放置地点

原值（万元）

备注

仪器设备

累计

设施

累计

合计

附表6

参加检测能力考核活动表

序

号

参加项目名称

组织方

考核类别

参加时间

依据标准编号及名称

所用仪器设备名称

唯一性编号

试验人员

结果

结果处理状况

备注