安全生产检测检验机构资质申请及材料清单.docx
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安全生产检测检验机构资质申请及材料清单
安全生产检测检验机构资质
申请书及材料清单
（2019版）
单位名称（盖章）：
填表日期：
年月日
一、申请单位基本情况
单位名称
注册地址
邮政编码
实验室地址
邮政编码
基本信息
公开网址
电子信箱
传真
联系人
职务
固定电话
移动电话
主持检测检验
工作负责人
职务
固定电话
移动电话
法定代表人
职务
固定电话
移动电话
统一社会信用代码
上级主管单位（部门）名称
二、申请类型
初次
变更（原证书号：
有效期至：
年月日）
增项（原证书号：
有效期至：
年月日）
延续（原证书号：
有效期至：
年月日）
三、申请业务范围相关信息
申请的行业（领域）：
□煤矿□金属非金属矿山□其他
申请的检测检验对象：
项
申请的授权签字人：
名
设备设施特点：
固定离开固定设施的现场临时可移动
固定资产：
万元工作场所建筑面积：
平方米
与申请的业务范围相关的设备设施原值：
万元，设备台（套），
设施台（套）
与申请的业务范围相关的检测检验管理体系内现有在编人员名，
现有专业技术人员名，其中，具有中级及以上注册安全工程师名，
占比%；具有中级及以上技术职称名，占比%，高级技术职称名，占比%
检测检验管理体系文件初始运行时间：
最新版本管理手册编号及实施日期：
其他管理体系文件（程序文件、作业指导书、记录格式等）说明：
检测检验能力考核：
最近5年内参加检测检验能力考核项目共项
四、其他情况说明
对租用设备、设施、场所情况说明（若有请填写）：
对多场所情况说明（若有请填写）：
已取得其他检测检验资质情况说明（若有请填写）：
五、申请书相关附表
表1：
申请的业务范围共页
表2：
授权签字人申请表共页
表3：
申请的授权签字人汇总表共页
表4：
设备配置表共页
表5：
设备设施一览表共页
表6：
在编人员一览表共页
表7：
业务范围变更申请表（仅变更时填报）共页
表8：
授权签字人变更申请表（仅变更时填报）共页
六、申请单位声明
1.本单位自愿申请安全生产检测检验机构资质。
2.本单位三年内无重大违法失信行为及记录。
3.本单位已充分了解并同意遵守国家相关法律、行政法规，依法从事检测检验活动，对出具的检测检验结果承担相应法律责任。
4.本单位保证本申请书所填写的信息及随申请书提交的有关材料真实、准确，承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后果和责任。
5.本单位达到了安全生产检测检验机构资质申请条件，愿意接受并积极配合对本单位的审查（评审）。
申请单位法定代表人（签名）：
日期：
年月日
申请单位（盖章）
申请材料清单（参考式样）
序号
内容
数量
格式
备注
1
申请材料目录（含本申请材料清单，原件）
2份
纸质
2
申请书及附表（原件）
2份
纸质
法定代表人亲笔签名并加盖单位公章
3
法人证明（复印件）
2份
纸质
营业执照或事业单位法人证书等
4
工作场所建筑面积证明资料（复印件）
2份
纸质
房产证、租赁协议等
5
固定资产法定证明材料或书面承诺
2份
纸质
6
检测检验设施、设备原值证明（复印件）
2份
纸质
7
检测检验专业技术人员证明（复印件）
2份
纸质
职称证及专业技术
等级证，如无损检测证书
8
相关负责人证明材料（复印件）
2份
纸质
任命文件、简历、职称证书等
9
截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件）
2份
纸质
法定代表人亲笔签名并加盖单位公章
10
法定代表人承诺书（原件）
2份
纸质
法定代表人亲笔签名
11
管理体系文件（非受控版，原件）
1套
纸质
12
1-11项申请材料电子版
2份
电子
光盘或移动存储介质
注：
1.使用A4幅面、纵向左侧装订成册；所有复印件均应加盖公章。
2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申请事项清单可参考执行。
表1
申请的业务范围
场所
地址
序号
检测检验
对象
项目/参数
依据标准编号及名称
限制范围
说明
序号
名称
表2
授权签字人申请表
姓名
性别
出生年月
毕业院校
所学专业
毕业时间
学历
技术职称
岗位
电话
传真
电子信箱
所在部门/场所
申请授权签字领域
受过何种培训
工作经历及从事与申请授权签字领域相关的检测检验经历
申请人（签名）：
日期：
表3
申请的授权签字人汇总表
场所
地址
序号
授权签字人姓名
授权签字领域
备注
表4
场所
地址
序号
检测检验对象
项目/参数
标准方法条款号
依据标准编号及名称
使用设备/标准物质
备注
序号
名称
名称
型号规格
测量范围
扩展不确定度/最大允差/准确度等级
溯源方式
唯一性编号
表5
设备设施一览表
序号
名称
型号规格
唯一性编号
购置年份
放置地点
数量
原值（万元）
备注
设备
合计
设施
合计
总计
表6
在编人员一览表
场所
地址
序号
姓名
性别
出生年月
学历
所学专业
毕业学校
毕业时间
技术职称
所在部门
岗位
本行业领域工作年限
备注
注：
法定代表人、主持检测检验工作负责人、技术负责人、质量负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、档案管理员、注册安全工程师等，在“岗位”或“备注”栏中体现。
表7
业务范围变更申请表
场所
地址
序号
原批准内容
变更的内容
变化情况说明
检测检验对象
项目/参数
依据标准编号及名称
限制范围
说明
检测检验对象
项目/参数
依据标准编号及名称
限制范围
说明
序号
名称
序号
名称
表8
授权签字人变更申请表
序号
原批准的内容
变更的内容
授权签字人姓名
授权签字领域
备注
授权签字人姓名
授权签字领域
备注
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