安全生产检测检验机构资质申请及材料清单Word格式文档下载.docx
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主持检测检验
工作负责人
法定代表人
统一社会信用代码
上级主管单位（部门）名称
二、申请类型
初次
变更（原证书号：
有效期至：
年月日）
增项（原证书号：
延续（原证书号：
三、申请业务范围相关信息
申请的行业（领域）：
□煤矿□金属非金属矿山□其他
申请的检测检验对象：
项
申请的授权签字人：
名
设备设施特点：
固定离开固定设施的现场临时可移动
固定资产：
万元工作场所建筑面积：
平方米
与申请的业务范围相关的设备设施原值：
万元，设备台（套），
设施台（套）
与申请的业务范围相关的检测检验管理体系内现有在编人员名，
现有专业技术人员名，其中，具有中级及以上注册安全工程师名，
占比%；
具有中级及以上技术职称名，占比%，高级技术职称名，占比%
检测检验管理体系文件初始运行时间：
最新版本管理手册编号及实施日期：
其他管理体系文件（程序文件、作业指导书、记录格式等）说明：
检测检验能力考核：
最近5年内参加检测检验能力考核项目共项
四、其他情况说明
对租用设备、设施、场所情况说明（若有请填写）：
对多场所情况说明（若有请填写）：
已取得其他检测检验资质情况说明（若有请填写）：
五、申请书相关附表
表1：
申请的业务范围共页
表2：
授权签字人申请表共页
表3：
申请的授权签字人汇总表共页
表4：
设备配置表共页
表5：
设备设施一览表共页
表6：
在编人员一览表共页
表7：
业务范围变更申请表（仅变更时填报）共页
表8：
授权签字人变更申请表（仅变更时填报）共页
六、申请单位声明
1.本单位自愿申请安全生产检测检验机构资质。
2.本单位三年内无重大违法失信行为及记录。
3.本单位已充分了解并同意遵守国家相关法律、行政法规，依法从事检测检验活动，对出具的检测检验结果承担相应法律责任。
4.本单位保证本申请书所填写的信息及随申请书提交的有关材料真实、准确，承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后果和责任。
5.本单位达到了安全生产检测检验机构资质申请条件，愿意接受并积极配合对本单位的审查（评审）。
申请单位法定代表人（签名）：
日期：
年月日
申请单位（盖章）
申请材料清单（参考式样）
序号
内容
数量
格式
备注
1
申请材料目录（含本申请材料清单，原件）
2份
纸质
2
申请书及附表（原件）
法定代表人亲笔签名并加盖单位公章
3
法人证明（复印件）
营业执照或事业单位法人证书等
4
工作场所建筑面积证明资料（复印件）
房产证、租赁协议等
5
固定资产法定证明材料或书面承诺
6
检测检验设施、设备原值证明（复印件）
7
检测检验专业技术人员证明（复印件）
职称证及专业技术
等级证，如无损检测证书
8
相关负责人证明材料（复印件）
任命文件、简历、职称证书等
9
截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件）
10
法定代表人承诺书（原件）
法定代表人亲笔签名
11
管理体系文件（非受控版，原件）
1套
12
1-11项申请材料电子版
电子
光盘或移动存储介质
注：
1.使用A4幅面、纵向左侧装订成册；
所有复印件均应加盖公章。
2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申请事项清单可参考执行。
表1
申请的业务范围
场所
地址
检测检验
对象
项目/参数
依据标准编号及名称
限制范围
说明
名称
表2
授权签字人申请表
姓名
性别
出生年月
毕业院校
所学专业
毕业时间
学历
技术职称
岗位
电话
传真
所在部门/场所
申请授权签字领域
受过何种培训
工作经历及从事与申请授权签字领域相关的检测检验经历
申请人（签名）：
表3
申请的授权签字人汇总表
场所
地址
授权签字人姓名
授权签字领域
备注
表4
场所
地址
检测检验对象
标准方法条款号
使用设备/标准物质
型号规格
测量范围
扩展不确定度/最大允差/准确度等级
溯源方式
唯一性编号
表5
设备设施一览表
购置年份
放置地点
原值（万元）
设备
合计
设施
总计
表6
在编人员一览表
姓名
性别
学历
毕业学校
所在部门
岗位
本行业领域工作年限
法定代表人、主持检测检验工作负责人、技术负责人、质量负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、档案管理员、注册安全工程师等，在“岗位”或“备注”栏中体现。
表7
业务范围变更申请表
场所
地址
原批准内容
变更的内容
变化情况说明
表8
授权签字人变更申请表
原批准的内容
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