内科护理学病例分析Word格式文档下载.docx

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近5年开始出现呼吸困难。

2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。

体检：

体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。

病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。

血常规：

白细胞12.2×

109/L。

X线胸片：

两肺透亮度增加。

初步诊断：

慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。

①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。

②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。

③营养失调：

低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。

④知识缺乏：

缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

【症状】劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。

【体征】早期体征不明显。

随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；

触诊语颤减弱或消失；

叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；

听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。

出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。

【分期】急性加重期、稳定期。

【实验室检查】

X线检查——两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大

心电图检查——可见低电压、、肺型P波

肺功能检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少

动脉血气分析——早期可无变化。

随着病情发展至COPD后，可见PaO2降低，PaCO2升高

【诊断要点】慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化及X线改变

【治疗要点】

1、早期无明显症状者治疗重点在于避免致病因素，如戒烟等，加强锻炼，增强体质。

2、有慢支症状者同慢支治疗。

3、发展至COPD者

（1）急性加重期治疗：

控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等。

（2）稳定期治疗：

避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（LTOT）、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。

1．气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。

2．清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。

3．营养失调：

低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄人不足、消耗量增加有关。

4．知识缺乏：

1、早期无明显症状者护理见“COPD稳定期护理措施”。

2、有慢支症状者护理见“慢支护理措施”。

3、COPD急性加重期护理

▲保持呼吸道通畅

▲适当体位

▲氧疗护理——避免吸氧浓度过高、持续低流量吸氧、注意观察氧疗效果、不可擅自变动氧流量

▲用药护理

▲病情观察——观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生

4、COPD稳定期护理

呼吸功能锻炼——腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动

５．日常护理营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。

【健康指导】避免寒冷和刺激性气体、戒烟、合理休息与活动、加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化。

慢性肺源性心脏病

病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。

体格检查：

T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。

辅助检查：

白细胞11.0×

109／L，N78％，L22％。

双肺透亮度增加，肺动脉扩张。

慢性肺心病（代偿期）。

护理诊断/问题:

①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。

②活动无耐力与心、肺功能减退有关。

③潜在并发症：

肺性脑病.④知识缺乏：

（一）肺、心功能代偿期主要表现为表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征。

（二）肺、心功能失代偿期除表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如P2>

A2，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强。

【症状】

1、呼吸衰竭症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。

2、右心功能衰竭症状主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰竭的表现。

【体征】

1、呼吸衰竭体征紫绀、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。

二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。

2、右心功能衰竭体征颈静脉怒张、心率增快。

肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。

X线检查——肺动脉高压和右心室肥大的征象

血象检查——红细胞和血红蛋白可升高。

急性感染时白细胞总数增加或有核左移

血气分析——呼吸衰竭时有低氧血症和/或高碳酸血症

心电图检查——心室肥大、肺型P波等

超声心动图检查——右室流出道内径增大，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大

【诊断要点】有慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史。

肺动脉高压、右心室增大和／或右心衰竭。

X线、EKG、超声心动图有右心肥厚／大征象。

1、呼吸衰竭治疗通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治。

2．控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等。

1．气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。

2．清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。

3．活动无耐力与心、肺功能减退有关。

5．潜在并发症：

肺性脑病。

1．呼吸衰竭护理氧疗护理、保持气道通畅、观察病情变化（询问、观测）、配合药物治疗、皮肤、口腔护理、心理护理。

2．右心衰竭护理休息、适当体位、饮食护理、观察病情。

3．肺性脑病护理休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。

【健康指导】指导病人如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等。

提醒病人发现病情加重立即就诊。

肺炎球菌肺炎

病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。

担心本病预后不好。

检查：

神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；

X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；

痰涂片可见肺炎球菌。

初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。

①体温升高　与感染有关。

②气体交换受损　与肺部感染引起呼吸面积减少有关。

③疼痛　与胸膜反应有关。

④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。

⑤潜在的并发症感染性休克。

【症状】突然起病，寒颤、高热（达39～400C），稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特征。

【体征】病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；

早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。

消散期可闻及湿啰音。

累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。

血常规——白细胞计数多数在10×

109/L～20×

109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现

痰液检查——痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。

痰培养24～48h可以确定病原体

胸部X线检查——早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。

实变期可见大片状均匀致密的阴影

【诊断要点】典型症状和肺实变体征；

胸部X线大片状均匀致密阴影；

痰检测到肺炎球菌。

【治疗要点】抗菌药物治疗、对症治疗。

1．体温升高　与感染有关。

2．气体交换受损　与肺部感染引起呼吸面积减少有关。

3．疼痛　与胸膜反应有关。

4．潜在的并发症感染性休克。

5．焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。

【护理措施】缓解不适、胸痛护理、改善呼吸，促进排痰、病情观察、心理护理。

【健康教育】帮助病人了解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，生活有规律，避免受凉，不要吸烟、酗酒，防止过度疲劳，防止感冒，适量参加体育锻炼，增强体质，预防肺炎的发生。

支气管扩张

病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。

近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。

PE：

T39.5℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC：

12×

109/L，N：

85%；

X线检查：

左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。

支气管扩张伴感染。

①清理呼吸道无效　与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。

②有窒息的危险　与痰液粘稠有关。

③体温升高　与感染有关。

④营养失调：

低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多有关。

⑤焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延有关。

【症状】慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。

【体征】早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。

病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）。

痰细菌学检查——痰涂片或培养可发现致病菌

影像学检查——典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。

胸部CT、支气管造影检查均有助于诊断

【诊断要点】慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染；

闻及固定而局限的湿啰音；

影像学提示有蜂窝状透亮阴影。

【治疗要点】控制感染、加强痰液引流、咯血的处理。

1．清理呼吸道无效　与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。

2．有窒息的危险　与痰液粘稠、大咯血有关。

低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。

4．焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。

【护理措施】

1．体位引流的护理向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理。

2．保持呼吸道通畅。

3．大咯血护理绝对卧床休息、保持呼吸道通畅、配合应用脑垂体后叶素（血管加压素）、保持病人镇静、密切观察、若咯血量大尽快协助配血、输血。

4．预防窒息咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸道通畅。

5．窒息抢救有大咯血窒息征兆时立即取头低足高450俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。

必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。

告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息。

6．日常护理环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。

【健康指导】防治感染、促进康复、病情监测和自我护理。

肺结核

病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。

查体：

T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。

门诊查胸片示：

锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。

农民工，对疾病认识不够。

浸润性肺结核。

①活动无耐力与活动性肺结核有关。

②知识缺乏：

缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关。

低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。

④有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。

【症状】

1、全身症状表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身毒性症状。

2、呼吸系统症状咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；

咯血；

胸痛；

呼吸困难。

【体征】病灶小或位置深者，多无异常体征。

病变范围较大者可有患侧肺实变体征。

肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值。

【临床分型】原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。

【实验室检查】

1．痰液结核菌检查　痰直接涂片找结核杆菌（可以阳性）、痰培养、PCR（聚合酶链反应法）检查。

2．结核菌素（简称结素）试验常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），在前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU），48～72h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。

若呈强阳性，常提示活动性结核病。

结素试验阴性说明机体未感染结核菌，还见于：

①结核感染后4～8周以内处于变态反应前期。

②免疫力下降和变态反应暂时受抑制等。

3．影像学检查可见肺部阴影。

4．其他检查血沉增快、贫血等。

【诊断要点】有肺结核的接触史；

有结核病全身或呼吸系统症状；

X线检查典型征象；

痰中找到结核菌，是确诊的主要依据。

【治疗要点】化疗原则（早期、规律、全程、适量、联合用药治疗）、标准化治疗方案（对于新病例其化疗方案分两个阶段，即2个月强化期和4～6个月的巩固期。

常采用顿服、间歇化学治疗）。

常用抗结核药物及主要不良反应

药名

作用性质

主要不良反应

异烟肼（H，INH）

全杀菌剂

肝损害、周围神经炎

利福平（R，RFP）

肝损害、过敏反应

链霉素（S，SM）

半杀菌剂

肾功能损害、听力障碍、过敏、眩晕

吡嗪酰胺（Z，PZA）

肝损害、高尿酸血症

乙胺丁醇（E，EMB）

抑菌剂

视神经炎

对氨水杨酸钠（P，PAS）

肝损害、胃肠道反应、过敏反应

1．活动无耐力与活动性肺结核有关。

2．知识缺乏：

4．有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。

5．有窒息的危险与大咯血有关。

用药护理——全程督导短程化疗、治疗知识介绍、观察药物不良反应

病情观察——观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆

咯血护理——见“支扩护理措施”

日常护理——饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等

【健康教育】尽早控制传染源。

告知消毒隔离、预防传染常识。

指导用药。

定期复查。

支气管哮喘

病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：

T36.5℃，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。

病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。

支气管哮喘（重度发作）。

护理诊断/问题①低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。

②气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。

③有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。

④恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。

⑤知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。

【症状】哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。

典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状及体征。

【体征】

临床特点

轻度

中度

重度

危重

气短

步行时

稍动

休息时

体位

可平卧

喜坐位

前弓位

讲话方式

成句

单词

单字

不能讲话

精神状态

较安静

稍烦躁

焦虑

嗜睡、意识模糊

出汗

无

有

大汗淋漓

颈静脉怒张

发绀

呼吸频率

↑

↑↑

>

30次/分

辅助肌活动

常有

胸腹矛盾运动

哮鸣音

呼气末

较响亮

响亮

减低或无

叩诊

过清音

脉率（次/分）

<

100

100～120

120

脉搏节律改变

奇脉

严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。

【实验室检查】部分病人可以有血常规、胸部X线、血气分析、肺功能、过敏原检测等方面改变。

【诊断要点】反复发作的喘息、呼气性呼吸困难；

双肺可闻及哮鸣音；

上述症状可经治疗缓解或自行缓解；

除外其他疾病所引起的上述症状；

临床表现不典型者应通过实验室检查证实。

符合前4条或后2条者可以诊断为支气管哮喘。

▲教育

▲肺功能测定

▲环境控制

▲常用平喘药物——β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等

▲哮喘急性发作的治疗——祛除诱因、吸氧、合理用药

▲哮喘持续状态的抢救——除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素

▲随访

1．低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。

2．气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。

3.有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。

4.恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。

5.知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。

▲调整体位

▲观察病情变化

▲给氧

▲协助排痰

▲配合药物治疗

▲重症哮喘的护理——病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理

▲日常护理——环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理

▲气雾剂使用护理

【健康指导】指导自我监测病情、教会病人使用峰流速仪、指导病人写的“哮喘日记”、加强疾病常识教育。

8、原发性支气管肺癌

病人，男，65岁，吸烟35年。

近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。

病人表情紧张，彻夜不眠。

T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP100/70mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。

X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。

中央型支气管肺癌（右侧）。

①疼痛与肿瘤压迫肋间神经有关。

②恐惧与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。

低于机体的需要量与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。

【分类】

1．按解剖学分类分为中央型肺癌和周围型肺癌。

2．按组织学分类鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌。

3．根据治疗分类小细胞肺癌（SCLC）、非小细胞肺癌（NSCLC）。

【临床表现】

（一）原发肿瘤引起的症状和体征

咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦，甚至恶液质等。

（二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征

胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、臂丛神经压迫征等。

（三）肿瘤远处转移引起的症状和体征

脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移。

（四）肺外症状又称为副癌综合征或伴癌综合征。

常见有杵状指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现。

【实验室及特殊检查】

1．胸部影象学检查是发现支气管肺癌的最基本的方法。

2．细胞学检查痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。

3．纤维支气管镜检查是早期诊断肺癌的方法之一。

4．活组织病理学检查取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查，可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型。

【诊断要点】

顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦；

胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音；

X线胸片有肺癌的直接征象；

细胞学和病理学检查找到肺癌细胞。

综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势。

肺癌综合治疗的方案为：

小细胞肺癌多首选化疗后加放疗、手术，非小细胞肺癌则先手术，后放疗、化疗；

对症治疗。

1．化疗的护理（参见第六章白血病护理措施）

2．放疗的护理。

讲明放疗的目的、方法、副作用，做好皮肤护理、放射性食管炎护理、放射性肺炎护理。

3．疼痛护理。

如评估疼痛，减轻病人心理压力，分散病人的注意力，为病人营造良好的休息环境，应用物理的方法止痛，应用药物止痛等。

4．心理护理

5．饮食护理增强病人的抗病能力。

6．临终护理对癌症病人要充满爱心与希望，尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦，提高生命质量。

【健康指导】减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，戒烟，对高危人群进行重点普查。

9、慢性呼吸衰竭

病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。

T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题