三级妇幼保健院评审标准版资料.docx
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三级妇幼保健院评审标准版资料
三级妇幼保健院评审标准（2014年版）
实施细则
为全面推进功能健全、技术完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体
系建设，落实《关于妇幼健康服务机构建设与管理指导意见》精神，逐步建立
我国妇幼健康服务机构评审评价体系，促进妇幼健康服务机构加强自身建设和
管理，更好地履行妇幼公共卫生职责和义务，不断提高医疗保健质量，保证医
疗保健安全，改善医疗保健服务，提高妇幼健康服务机构整体服务水平与服务
能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结我国第一周期妇幼保
健院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《三
级妇幼保健院评审标准（2014年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计
生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼健康服务机构开展自
我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则》适用于三级妇幼保健
院，其余各级各类妇幼健康服务机构可参照使用。
本细则共设置8章75节324条标准与监测指标。
第一章至第七章共68节280条547款细则，用于对三级妇幼保健院实地
评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”
为“核心条款”，共44条。
第八章共7节44条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健
质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本条款
适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款
为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健质量与患者安全，对那些最
基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，
势必影响妇幼公共卫生、医疗保健安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，
带有★标志。
（三）可选条款
主要是指可能由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是由政
府特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第七章各章节的条款分布见表1。
表1第一章至第七章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款★
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
3
16
23
2
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
9
31
38
4
第三章以妇女儿童为中心开展服务
8
31
43
4
第四章患者安全目标
10
24
24
4
第五章医疗保健质量安全管理与持续改进
24
110
288
21
第六章护理管理与质量持续改进
2
12
35
2
第七章妇幼保健院管理
12
56
96
7
合计
68
280
547
44
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或
同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要
到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A
即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的
持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2第一章至第六章标准条款的评价结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，
成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执
行
仅有制度或规章或
流程，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表3第一章至第七章评审结果
项目
类别
第一章至第七章标准条款
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
三级妇幼保健院评审标准实施细则
目录
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向....................................................................................6
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向..............................................................6
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划.....................................................................7
三、承担政府指令性任务................................................................................................10
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进.....................................................................12
一、管理组织.........................................................................................................................12
二、管理质量与持续改进....................................................................................................12
三、妇幼健康服务网络管理................................................................................................14
四、妇幼卫生信息管理.........................................................................................................15
五、妇幼健康教育与健康促进.............................................................................................16
六、妇幼公共卫生服务项目管理.........................................................................................17
七、群体筛查服务质量管理.................................................................................................18
八、孕产妇、儿童保健手册制定、使用与管理....................................................................19
九、托幼机构卫生保健管理.................................................................................................20
第三章以妇女儿童为中心开展服务.......................................................................................21
一、预约诊疗服务.................................................................................................................21
二、门诊服务管理.................................................................................................................21
三、急诊绿色通道管理..........................................................................................................22
四、住院、转诊、转科、转介流程管理................................................................................26
五、基本医疗保障服务管理.................................................................................................27
六、维护服务对象合法权益.................................................................................................27
七、投诉管理.........................................................................................................................28
八、就诊环境管理.................................................................................................................29
第四章患者安全目标...............................................................................................................31
一、确立查对制度，识别就诊者身份...................................................................................31
二、确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...........................................32
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误........................32
四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求.......................................................33
五、特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................33
六、临床“危急值”报告制度..............................................................................................34
七、防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生....................35
八、防范与减少患者压疮发生.............................................................................................35
九、妥善处理医疗保健安全（不良）事件............................................................................36
十、患者参与医疗保健安全活动........................................................................................36
第五章医疗保健质量安全管理与持续改进.............................................................................37
一、质量管理组织.................................................................................................................37
二、质量管理与持续改进..................................................................................................38
三、医疗保健技术管理.........................................................................................................41
四、住院诊疗管理.................................................................................................................43
五、产前诊断技术管理（可选）............................................................................................46
六、人类辅助生殖技术管理（可选）....................................................................................49
七、高危孕产妇管理.............................................................................................................50
八、分娩管理.........................................................................................................................52
九、促进自然分娩.................................................................................................................57
十、促进母乳喂养................................................................................................................58
十一、儿童保健管理.............................................................................................................60
十二、高危儿童管理.............................................................................................................61
十三、新生儿病房和新生儿重症监护室管理.....................................................................62
十四、妇女保健管理.............................................................................................................65
十五、计划生育技术服务管理.............................................................................................67
十六、妇女儿童营养保健....................................................................................................68
十七、妇女儿童心理保健....................................................................................................70
十八、妇女儿童康复治疗.....................................................................................................72
十九、妇女儿童中医服务管理.............................................................................................73
二十、手术治疗管理.............................................................................................................75
二十一、医院感染管理.........................................................................................................77
二十二、感染性疾病管理......................................................................................................81
二十三、医技质量安全管理..................................................................................................83
二十四、病历（案）管理........................................................................................................105
第六章护理管理与质量持续改进.........................................................................................108
一、护理管理组织与人力资源管理....................................................................................108
二、护理质量管理与持续改进...........................................................................................111
第七章妇幼保健院管理..........................................................................................................116
一、依法执业.......................................................................................................................116
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.....................................................118
三、人力资源与教育管理...................................................................................................119
四、信息与图书管理...........................................................................................................122
五、财务与价格管理...........................................................................................................124
六、医德医风管理...............................................................................................................126
七、后勤管理.......................................................................................................................127
八、医学装备管理................................................................................................................130
九、应急管理.......................................................................................................................1
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