中医重点专科申报表.docx
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中医重点专科申报表
附件1
安徽省特色中医院
重点中医专科（病）建设
申报书
申请项目名称:
申请项目类别：
特色中医院□重点专科□重点专病□
中医□中西医结合□
申请单位名称：
（盖章）
单位负责人:
项目负责人：
单位通讯地址：
单位邮政编码：
电话：
单位传真：
电子邮件：
安徽省卫生厅制
二○○六年二月
一、医院综合情况
一般情况
医院等级
人员总数
人
医师总数
人
副高以上人员数
人
床位总数
张
医疗设备总值
万元
临床科室数
个
医技科室数
个
专科（专病）
省级
市级
医疗质量管理委员会有□无□
药事管理委员会有□无□
医院感染管理委员会有□无□
实施三级医师查房有□无□
服务量及服务效率
年门诊人次
人次
平均门诊费用/人次
元
年出院人次
人次
病床使用率
%
病床周转次数
次/年/床
平均住院费用/人次
元
平均住院日
日
中医治疗率
％
年业务收入
__万元,其中医疗收入占%，药品收入占%
年药品收入
__万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占%
主要诊疗、实验设备
编号
设备名称
价格（万元）
购买日期
产地
型号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
医院信息化管理
医院信息系统基本功能
是否建立及建立时间
门诊医生工作站系统
是□，否□；年月
住院医生工作站系统
是□,否□;年月
护士工作站系统
是□,否□；年月
药品管理系统
是□,否□；年月
门急诊挂号系统
是□，否□;年月
门急诊划价收费系统
是□，否□；年月
住院收费系统
是□，否□；年月
财务管理和经济核算管理系统
是□,否□；年月
病人咨询服务系统
是□,否□；年月
中医药行业标准规范执行情况
标准规范名称
是否执行及执行时间
《中医病证诊断疗效标准》
是□，否□；年月
《中医病证分类与代码》
是□，否□；年月
《中医急症诊疗规范》
是□,否□;年月
《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》
是□，否□；年月
《安徽省病历书写规范》
是□,否□；年月
《中医护理常规、技术操作规程》
是□，否□;年月
支援农村情况
二、专科（专病）基本情况
专科（专病）名称
一般情况
是否是省级重点专科
（专病）或建设单位
是□
否□
定点建设时间
年月
验收时间
年月
是否是市级重点专科
（专病）或建设单位
是□
否□
定点建设时间
年月
验收时间
年月
床位数
张
人员数
人
专科（专病）设备总值
万元
专科（专病）
建设经费
投入情况
来源
数量
来源
数量
政府
万元
医院
万元
主管部门
万元
其他
万元
合计
服务量及服务效率
年门诊人次
人次
平均门诊费用/人次
元
年出院人次
人次
病床使用率
％
病床周转次数
次/年/床
平均住院日
日
中医治疗率
％
平均住院费用/人次
元
收治急危重症比例
%
区域外病人数比例
%
年业务收入
万元，其中医疗收入占％、药品收入占％
年药品收入
万元，其中中药饮片占％、中成药占%、西药占％
病
种
质
量
管
理
病种名称
中医
治疗率
有无中医/中西医
诊疗规范
中医诊断
符合率
治愈
好转率
平均
住院日
年门诊
人次
门诊均
次费用
年出院
人次
住院均
次费用
%
%
％
日
元
元
％
%
％
日
元
元
％
％
％
日
元
元
％
%
%
日
元
元
％
％
％
日
元
元
汇总
%
％
％
日
元
元
注：
如形成中医或中西医诊疗规范,请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一
收治病种
主要病种
病种名称
年出院人数
其他病种
二、专科（专病）基本情况（续2）
开展的主要特色疗法
种
（注：
请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就诊人次占专科（专病）就诊人次的比例等，作为该申报书的附件二）
形成的专科（专病）
自制制剂品种
种
（注：
请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等,并连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件三）
形成的专科（专病）
护理规范
种
（注:
请分别列出3个主要病种的护理常规作为该表的附件四）
主要设备及与专科（专病）有关的设备
设备名称
价格
（万元）
购买
日期
产地
型号
月均使用
人次（份）
三、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况
学科带头人
姓名
性别
年龄
学历、学位
硕士生导师
是□，否□
职称
专业类别
在相关专业委员会任职情况
在相关专业期刊编委会任职情况
学术继承人
姓名
性别
年龄
学历、学位
硕士生导师
是□，否□
职称
专业类别
在相关专业委员会任职情况
在相关专业期刊编委会任职情况
其
他
人
员
姓名
性别
年龄
学历、学位
职称
专业类别
医生总数
掌握外语人数
平均
年龄
男
女
正
高
副高
中级
初
级
博硕
导
博
士
硕
士
学士
其他
继续教育情况
科研情况
填写2003-2005年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果、本专科（专病）的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文,作为该申报书的附件五
四、专科（专病）建设计划
时间
建设内容
具体指标
五、国内本专科（专病）发展概况
六、专科（专病）建设经费预算
项目
经费预算
人才培养
临床经验整理和规范
质量管理
设备改善
其他
匹配经费投入计划
所在医院投入
负责人签名:
单位印章
1、省级主管部门（单位）投入
负责人签名：
单位印章
2、地（市）级主管部门投入
负责人签名：
单位印章
3、县（市）级主管部门投入
负责人签名：
单位印章
经费使用年度计划（％）
第一年度
第二年度
第三年度
七、审核意见
市卫生局初审意见
负责人签名:
单位印章
年月日
省卫生厅意见
负责人签名：
单位印章
年月日
附件：
一、制订的专科（专病）诊疗规范
二、开展的主要特色疗法
三、形成的专科（专病）自制制剂情况
四、形成的专科（专病）护理规范
五、专科（专病）科研情况
附件2
《安徽省特色中医院、重点中医专科（病）建设申报书》
填写说明
总体要求
1．本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报书所列各项内容，表述准确,内容简要。
2．申报单位名称、申报单位人员姓名,除本申报书规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×××”代替，然后以备注形式另页说明附在本申报书附件的后面。
3．填写内容需打印。
一、医院综合情况部分
（一）一般情况
1．截止到2005年底的情况;有关数据应为2005年1月至12月的统计数字。
2．医院等级应填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、三级乙等、二级甲等或合格中医院,未进行医院分级管理评审的，填未评审。
（二）服务量及服务效率
各项数据填写2005年1月至12月的统计数据。
（三）主要诊疗、实验设备
填写价格最高的10种设备（包括购买、租赁、合作的等），按价格由高到低依次填写.价格为购买（或租赁、合作）时的价格。
（四）医院信息化管理情况
病人咨询服务系统，是指以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务，展示医院医疗水平医德医风的信息系统。
（五）中医药行业标准规范执行情况
是否执行及执行时间,在是□，否□上直接打“√”,如已执行的要填写具体时间。
（六）支援农村情况
填写支援农村的方法、内容、投入、成效等。
二、专科（专病）基本情况部分
（一）一般情况
1．床位数、人员数填写截至到2005年底的情况。
2．专科（专病）建设经费投入情况填写2003—2005年三年合计的情况。
3、医德医风情况填写2003—2005年期间获上级上级相关奖励情况（包括时间、奖励单位、奖励名称等）,
（二）服务量及服务效率
1．各项数据为2005年底统计数据。
2．区域外病人比例-—“区域”的确定原则为：
机构所在县级行政区划范围。
（三）病种质量管理
1．填写2005年底以前本专科（专病）诊疗纳入病种质量管理的全部病种。
2．如制订了3个以上病种中医或中西医诊疗规范的，请列出代表本专科（专病）水平的3个病种的诊疗规范，不足3个的,请全部列出,作为附件一.
（四）收治病种
1、主要病种填写本专科（专病）2002—2005年收治病人数前五位的病种，特色中医院为前十位的病种。
2、其他病种填写主要病种以外的收治病种。
（五）开展的主要特色疗法
填写种类数，并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件二。
（六）形成的专科（专病）自制制剂品种
填写种类数，并简要说明各制剂品种的名称、主要适应症及效果等，连同制剂批文的复印件一起作为附件三。
（七）与专科（专病）有关的设备
填写本专科（专病）诊疗、实验主要应用的价格最高的10种设备（包括购买的、租赁的、合作的等），按价格由高到低依次填写。
三、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况部分
（一）学科带头人与学术继承人
1．专业类别—-分别填写中医、西医、中西医结合、其他.
2．学科带头人如有2个,请以备注形式另页说明.
3、掌握外语人数填写能听、说、读、写的人数.
（二）其他人员（略）
（三）继续教育情况
填写2003—2005年本专科（专病）人员参加继续教育的情况，包括人员、内容、形式、课时、结果等。
（四）科研课题情况
科研课题请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等；科研成果详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等；学术论文请详细列出论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况，分为在国际自然科学类核心期刊、在国内医学类核心期刊、CN刊物及AHK刊物所发表的论文,按发表时间排列。
上述内容作为附件五.
四、专科（专病）建设计划部分
（一）建设内容
填写建设工作的具体方面，如临床经验整理及研究制定诊疗规范、人员培训、质量管理、设备改善、扩大科室规模、先进技术引进应用、适宜技术推广、加强科研工作等等.
（二）具体指标
根据建设工作的具体方面,填写各方面的建设工作指标，如临床经验整理和研究制定诊疗规范方面，明确病种等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等；适宜技术推广方面,明确推广的技术项目、方式方法及达到的目的等。
五、国内本专科（专病）发展概况部分
重点说明国内本专科（专病）发展水平、发展前景以及优势与特点。
六、专科（专病）建设经费预算（略）
七、初审意见部分
1．市卫生局说明所填写内容的可靠性及意见。
2．省卫生厅结合初审意见，组织专家对项目的特点、创新性、先进性及建设计划等进行审定得出结论.
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