产学研合作创新成果奖申报材料.docx

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产学研合作创新成果奖申报材料

附件八：

（封面）

2018年产学研合作创新成果奖

申报材料

申报单位：

（加盖公章）

主要完成单位：

主要完成人：

申报时间：

一、成果基本信息

项目名称

项目所属行业领域

□生物医药□电子信息□农业□机械

□资源环境□化工□材料□其他（单选）

申报单位

主要完成单位

主要完成人

最多填写10人

推荐单位

任务来源

具体计划、基金名称和编号：

授权发明专利（项）

授权的其他知识产权（项）

项目起止时间

起始：

完成：

二、申报单位信息

申报单位名称

单位负责人

职务

单位地址

邮编

电话（加区号）

手机

联系人

（联系部门）

手机

电话（加区号）

电子邮箱

单位职工人数

大专以上人员

占职工比例

2017年总收入

2017年单位总资产

2017年研发

经费投入

2017年研发经费占单位总成本的比例

本单位遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖奖励条例》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极调查处理。

科研管理部门（盖章）申报单位（盖章）

法人代表签名：

年月日

三、项目成果介绍

（限1000字）

四、项目科技创新

1、项目立项背景：

2、具有创新性关键技术内容：

3、主要应用范围：

4、技术水平：

5、主要开发历程：

6、产业化情况：

五、客观评价

1、验收报告、鉴定报告、检测报告：

2、查新报告：

3、他引和专家评价：

4、标准、论文著作情况：

5、其他：

六、产学研合作情况

1、申报项目的产学研合作情况：

（合作的主要单位、主要目标、内容、合作模式、合作机制、利益分配机制等详细阐述）

2、申报单位产学研合作在组织创新、管理创新、机制创新、管理创新等方面的体会和经验：

七、推广应用情况、经济效益、社会效益

1、推广应用情况介绍：

2、经济效益情况

项目总投资额

回收年

年份

新增销售额

新增利润

累计

经济效益指标的有关说明：

3、社会效益情况

八、完成单位情况（多个完成单位需分别填写）：

单位名称

所在地

通讯地址

邮编

联系人

手机

电话

电子信箱

科技创新、推广应用情况：

（限800字）

本单位遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖奖励条例》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极调查处理。

单位（盖章）

年月日

九、完成人情况介绍：

（所有完成人均须填写）

姓名

性别

排名

工作单位

职务

职称

身份证号

通信地址

邮编

电话

手机

电子信箱

签字

姓名

性别

排名

工作单位

职务

职称

身份证号

通信地址

邮编

电话

手机

电子信箱

签字

姓名

性别

排名

工作单位

职务

职称

身份证号

通信地址

邮编

电话

手机

电子信箱

签字

十、主要知识产权证明目录：

授权项目名称

知识产权类别

国（区）别

授权号

十一、曾获奖情况：

获奖时间

奖项名称

奖项等级

颁奖部门（单位）

十二、推荐单位意见

推荐单位

通信地址

邮编

联系人

联系电话

电子信箱

手机

推荐意见：

本单位遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖奖励条例》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极调查处理。

推荐单位（盖章）

年月日

十三、推荐专家意见