医疗不良事件根因分析(模板)Word格式文档下载.doc

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因“停经38+4周，要求入院待产”于2020年04月17日11:

21入院。

病员孕期建卡提示：

妊娠期糖尿病，妊娠期轻度贫血，系G2P1，既往于2013年因“巨大儿”在我院剖宫产壹男活婴，重4250g，健在。

术前血色素101g/L，彩超提示：

子宫前壁下段厚度约0.30cm，其余无明显异常。

病员入院后表示无试产意愿，要求于4月19日行剖宫产手术。

手术于10:

29开始，术中见肌肉层与前腹膜及膀胱体、膀胱底部分界不清，致密粘连，膀胱上提，与子宫前壁广泛致密粘连，界限不清，钝性分离子宫前壁粘连，下推膀胱，仅能暴露部分下段及部分子宫前壁，查见膀胱底部壹小破口，考虑系膀胱损伤，术中立即行泌尿外科医师台上协助行膀胱损伤修补术，术后予以抗炎、保留尿管等对症处理。

预后：

病员术后无特殊不适，尿管引流通畅，无尿路感染症状。

于4月25日携带尿管出院。

嘱1后来院取尿管。

术后定期电话随访，病员于05月02日在当地医院取出尿管，自解小便无特殊，目前无特殊不适。

医护人员原因

科室原因

对瘢痕子宫再次手术术前评估不足

病史询问不够详细

接受宣教不够

术前未确切表述上次剖宫产术中及术后情况

培训不力

医院原因

孕妇及家属

宣教不足

质控小组管控不严

宣教不足、合并症不能有效控制

病员刻意隐瞒病史

不良事件分析

对瘢痕子宫再次手术了解不足

瘢痕子宫再次手术培训不足

管理措施不力

总结：

对本次不良事件经过总结如下：

病员系瘢痕子宫，在入院时隐瞒病史，未表述既往剖宫产手术术中及术后情况，术中病员描述，既往剖宫产手术有明显盆腔粘连，手术困难，手术时间长。

导致此次剖宫产手术对病员的病情有了错误的判断，术前未将病员转至上级医院，但是不排除该病员转入上级医院仍发生术中膀胱损伤可能。

提示我院在以后收治病员过程中应该更加仔细的询问病史，从各方面了解病员的心态，更加准确的判断病情，做好待产过程及术前充分准备，全面评估既往剖宫产对此次手术的风险，避免类似情况的发生。

术中发现膀胱损伤后立即告知病员及家属，并同时上报医务部，台上请泌尿外科医师协助修补膀胱，未推诿延误病情，并对此次不良事件做出详细的书面报告，并做了详细的不良事件讨论。

术后做好病员安抚工作，预防泌尿系感染，术中病员恢复好，无不良反应。

以后我院将提高医务人员对瘢痕子宫再次手术的风险认识，充分评估既往剖宫产手术及此次剖宫产手术术中及术后可能发生的风险，详细告知病员及家属风险，加大宣教，严格把控剖宫产手术指针，宣传阴道分娩，减少瘢痕子宫再次手术人数。