盐城市创新创业领军人材引进计划申报书.docx
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盐城市创新创业领军人材引进计划申报书
附件1
盐城市创新创业领军人材引进计划申报书
（A类）
引进人材（团队）姓名
开办企业名称（盖章）
实施项目名称
所在县（市、区）
单位地址邮编
联系人电话传真
申报日期年月日
盐城市人材工作办公室
2014年5月制
填表须知
一、本申报书（A类）适用于创业型领军人材填写。
二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。
三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数之内。
四、申报书第一部份“自主创业人材大体情形”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。
五、以团队形式申报的，所有成员均需填报大体情形第1-2页内容。
六、本申报书一式三份，与其他申报材料合订成册。
一、自主创业人材大体情形
姓名
性别
出生年月
照片
学历
学位
专业学科领域
职称
国籍
执业资格
身份证或护照号
有无海外学习或工作经历
以往承担项目
承担项目经费（万元）
承担项目时间
来盐时间
移动电话
E-mail
来盐创业前生活和工作地
来盐前工作单位及职务
入选省级以上引才计划
情况
是否入选国家“千人计划”
□是□否
如“是”
入选年度
申报省份
类别
是否入选国家“万人计划”
□是□否
如“是”
入选年度
申报省份
类别
是否入选省“双创计划”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选省“双创团队计划”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选省“博士计划”
□是□否
如“是”
入选年度
学习（从高中起）和工作经历
起止时间
学校或工作单位
身份或
职务
取得学历（学位）和资质证书情况
证书名称
发证机关
发证时间
来盐实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况
名称
专利或软件著作权号
本人权益
与创业项目关联度
□专利权人
□发明人
□独占实施许可
□核心技术
□涉及部分技术
□无关
以往所从事工作经历和业绩
（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限800字内）
来盐实施创业的科技成果水平、知识产权情况，以及本人近五年的创业设想与愿景
（限800字内）
二、所创（领）办企业大体情形
企业名称
法定代表人
注册资金
万元
营业执照注册号
纳税人识别码
社保代码
组织机构代码
是否上市公司
□是□否
项目产品领域
上市公司代码
上市时间
上市地点
企业在职工人数
其中（单位：
人）
研究生
本科
大专及以下
是否为省级以上高新技术企业
□是□否
获国际认证情况
产业领域
□新能源□新材料□生物技术□新医药□节能环保
□软件和服务外包□物联网和新一代信息技术□纳米技术
□文化产业□现代农业□光机电一体化□电子信息□其他
所处创新创业载体
□大学科技园□软件园□留学生创业园□科技创业服务中心
□高新技术开发区□文化产业示范基地□其他（均需为市级以上）
公司股本
结构
总股本资金（万元）
本人资金投入（万元）
本人知识产权作价（万元）
本人拥有股份（含技术入股）占总股份百分比
%
风险投资公司股本金
风险投资公司名称
投资金额
持股比例
万元
%
其它（自然人、地方政府）
投资金额
占公司总股本比例
万元
%
总资产
万元
贷款总额
万元
信用等级
承担市级以上科技项目情况
项目名称及编号
立项批准部门
科技投入与效益情况
2012年
2013年
2014年（预计）
研发投入
万元
万元
万元
创新项目已实现收入
万元
万元
万元
实现税收
万元
万元
万元
社保人数
人
人
人
三、创业计划书简要介绍
（主要介绍企业持有关键技术和产品的特点、水平和优势，企业长期目标和阶段目标，市场定位与营销策略，财务预估和风险预估等，限1500字内）
以上及所附有关创业人才本人和创办企业情况完全属实。
创业人才本人签字：
企业盖章
年月日
四、地方对创业企业和创业者支持情形
（地方政府及所在创业载体对创业企业及人才给予场地、生活、资金等支持情况，限400字内）
五、推荐意见
县（市、区）人
才工作领导小组
推荐意见
盖章
年月日
盐城市人才工作
领导小组意见
盖章
年月日
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