工地试验室备案申报.docx
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工地试验室备案申报
公路水运工程工地试验室备案
登记表
工地试验室：
（章）
备案日期：
年月日
交通运输部基本建设质量监督总站制
一、工地试验室综合情况…………………………………………2
二、工地试验室试验检测业务围表……………………………3
三、工地试验室授权负责人简历…………………………………8
四、工地试验室在岗人员一览表……………………………………9
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表………………………10六、相关资料………………………………………………………22
1、工地试验室设立授权书………………………………………23
4、委托第三方试验检测机构合同（协议书）扫描件……………47
七、备案审核意见……………………………………………………52
八、公路水运工程工地试验室备案通知书………………………………53
一、工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
工程投资
项目业主单位
联系人
许国平
？
？
？
工地试验室设立单位
联系人
母体检测机构情况
母体检测机构与法人机构名称
诚达工程质量检测
等级与
编号
计量认证
编号
法人代表
联系方式
行政负责人
联系方式
技术负责人
联系方式
质量负责人
联系方式
工地试验室情况
工地试验室
详细地址
E-mail
持试验检测人员证书总人数
持试验检测工程师证书人数
相关专业高级职称人数
试验检测用房
总面积（m2）
工地试验室授权业务围
1、土：
颗粒级配，界限含水率，最大干密度，最佳含水量，CBR，天然稠度，自由膨胀率；
2、集料：
颗粒级配，针片状颗粒含量，压碎值，含泥量，砂当量，密度，吸水率，含水率，泥块含量，亚价蓝值MBV；
3、岩石：
单轴抗压强度，含水率，密度，吸水率；
4、水泥：
密度，细度，比表面积，凝结时间，安定性，胶砂强度，标准稠度用水量，胶砂流动度，烧失量；
5、粉煤灰：
细度，烧失量，比表面积；
6、水泥混凝土、砂浆：
抗压强度，抗折强度，配合比设计，坍落度，表观密度，含气量，凝结时间，抗渗性，表观密度砂浆稠度，分层度；
7、无机结合料稳定材料：
最大干密度，最佳含水量，无侧限抗压强度，水泥或石灰剂量；
8、钢筋（含接头）：
抗拉强度，屈服强度，伸长率，冷弯；
9、路基、路面：
厚度，压实度，平整度，弯沉，几何尺寸；
10、地基基础、基桩：
地基承载力；
11、结构混凝土：
强度，混凝土碳化深度，钢筋位置与保护层厚度，外观缺陷。
二、工地试验室试验检测业务围表
第页共页
序号
试验检测项目与参数
采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
一、土
1
颗粒级配
《公路土工试验规程》/JTGE40-2007
土壤筛、电子天平
2
天然含水率
《公路土工试验规程》/JTGE40-2007
干燥箱、电子天平
3
液限、塑限
《公路土工试验规程》/JTGE40-2007
液塑限联合测定仪、电子天平、干燥箱
4
最大干密度、最佳含水量
《公路土工试验规程》/JTGE40-2007
电动重型击实仪、电子台称
5
CBR
《公路土工试验规程》/JTGE40-2007
路面材料强度仪、测力环、百分表
6
天然稠度
《公路土工试验规程》/JTGE40-2007
7
自由膨胀率
《公路土工试验规程》/JTGE40-2007
电子天平、
二、集料
1
颗粒级配
《公路工程集料试验规程》/JTGE42-2005、
《公路桥涵施工技术规》JTG/TF50-2011
标准筛、振动机、电子秤
2
压碎值
《公路工程集料试验规程》/JTGE42-2005、
《公路桥涵施工技术规》JTG/TF50-2011
压力机、压碎值仪、石子筛、砂子筛、电子称
3
针片状颗粒含量
《公路工程集料试验规程》/JTGE42-2005、
《公路桥涵施工技术规》JTG/TF50-2011
针片状规准仪、石子筛、电子天平
三、工地试验室授权负责人简历
姓名
性别
出生年月日
年月
民族
籍贯
户口所在地
技术职称
文化程度
毕业时间
年月
毕业学院
参加工作日期
年月日
原工作单位
联系
婚姻状况
身体状况
个人简历
学历
时间
学校名称
小学
初中
中专
大专/大学
工作经历
资
格
证
书
号
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
性别
出生年月
学历和专业
职称
检测人员证书
编号
从事试验
检测年限
1
2
3
4
5
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
第页共页
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
（元）
量程或规程
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
一、土工室
二、水泥室
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
第页共页
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
（元）
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
十、外检室
以下空白
六、相关资料
1、工地试验室设立授权书
2、工地试验室在岗人员母体注册、学历、职称、检测证书扫描件
3、工地试验室授权负责人的聘用证明
4、委托第三方试验检测机构合同（协议书）扫描件
委托第三方试验检测机构合同（协议书）扫描件
（无）
说明一下，有就要附上扫描件，没有就另起一行如入（无）
5、母体检测机构等级证书与计量证书复印件；
七、备案审核意见
所在施工单位/监理单位意见：
盖章
年月日
所在试验检测机构意见：
盖章
年月日
工程主管部门（建设单位）意见：
盖章
年月日
自治区、市质监站审查意见
盖章
年月日
八、公路水运工程工地试验室备案通知书
编号：
？
？
？
？
、、质量检测№？
？
？
工地试验室：
你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》与相关资料收悉。
经审核，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。
你试验室应严格按照有关标准、规、规程和授权围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。
相应责任由母体检测机构与你试验室授权负责人承担。
特此通知。
审核质监机构（章）
年月日
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