儿童适应行为量表(城市本).doc

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儿童适应行为评定量表（城市本）

被试姓名：

出生日期：

测试日期：

指导语：

请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。

一、感觉运动

1、视觉（在矫正之后）4、双手控制能力（选择所有合适项）

（选择一项）双手能抓住一个篮球或排球1

看东西无困难3手举过肩能投球1

看东西有点困难2单手能抓起杯子1

看东西有很大困难1能用大拇指和其他手指抓握1□

没有视力0□

2、听觉（在矫正之后）5、走和跑（选择所有合适项）

（选择一项）能自己行走1

听无困难3能自己上楼梯1

听有点困难2跑步很少摔跤1

听有很大困难1能跨、蹦或跳1

没有听力0□能自己双脚交替步行下楼1□

3、肢体功能6、身体平衡（选择一项）

（选择所有合适项）要求用脚尖站立可达10秒钟以上5

右上肢使用好1要求要单脚站立可达2秒钟以上?

4

左上肢使用好1双脚站立不要扶3

右下肢使用好1站立要扶2

左下肢使用好1□坐不要扶1

坐不稳或只能卧位0□

感觉运动分量表得分_______________

二、生活自理

1、饮水2、餐具使用技巧

（选择一项）（选择一项）

单手拿杯喝水时无溅出3正确和熟练地使用筷子和调羹6

不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水2能用筷子挟和传递食物5

能用筷子进食，溅出很少4

不需帮助能从杯或碗里能用筷子进食，溅出很多3

喝水，但大量溅出1能较熟练地使用调羹2

不给于帮助，则不能从只能用调羹进食，溅出很多1

杯里或碗里喝水0□用手进食或必须喂0□

3、排便训练7、穿鞋和脱鞋

（选择一项）（选择所有合适项）

大小便从不出问题穿鞋左右正确1

（尿床、尿裤或排便地方不恰当）4自己系鞋带1

白天大小便从不出问题3自己解鞋带1

白天大小便偶然出问题2自己脱鞋1□

白天大小便频繁出问题1

白天、晚上大小便均处问题0□

4、排便自理能力8、洗手洗脸（选择一项）

（选择所有合适项）完全自己洗手洗脸，洗得干净

大小便时自己脱裤子1（打水、洗、使用肥皂等）4

自己蹲（坐）便器（茅坑）1自己能洗手洗脸，拧干毛巾3

正确使用手纸1自己能用清水洗手2

便后自己穿上裤子、衣服等1□自己能擦手和脸1

完全靠别人洗擦手脸0□

5、穿衣服9、洗澡（选择一项）

（选择一项）自己准备和完成洗澡6

自己能传各种季节的衣服5不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体5

稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服4在帮助下自己可洗擦部分身体4

在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等）3在提醒下能恰当地洗擦整个身体3

洗澡时能试着自己打肥皂2

在帮助下东拉西扯地穿所有衣服2别人帮助洗澡时能合作1

被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合1完全靠别人洗擦身体0□

完全靠别人穿衣服0□

6、脱衣服（选择一项）10、综合自理功能（选择所有合适项）

自己能脱各种季节的衣服5睡觉前主动上床，自己盖被子1

稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服4自己能整理床铺1

在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等自己能处理简单外伤如包扎割破的手指1

在帮助下解和脱大多数衣服2

被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合1

完全靠别人脱衣服0□

生活自理分量表____________

三、语言发展

1、发音清晰度5、对话（选择所有合适项）

（选择所有合适项）能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语1

讲话声低、弱、耳语或难听到1能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由

讲话缓慢、拖拉或吃力1能和别人谈论或辩论某些事情，

讲话急骤、加速或突促1如体育、家庭、集体活动等1

讲话停顿、吞吐或其他不正常中断1

2、理解指导语（选择所有合适项）6、词使用（选择一项）

能理解前后上下左右这类能较准确地用词描述一件完整事件4

方向位置指导语1描述事物时，能讲人、物的名称3

能理解先做什么、后做什么能讲熟悉的人与物的名称2

这类指导语1能讲几个简单的词，如爸爸，妈妈，饭，菜等1

能理解做不做、去不去这类

需要决定的指导语1□无词语或几乎无词语0□

3、计数（选择一项）7、书写（选择一项）

能做十位数加、减法，如64-46=？

5作文、书信恰当，可以理解5

能计数10个以上的物体或进行能书写短小纸条或记日记（100个字以上）4

个位数加减法4

能按顺序数到103能书写50个字以上的短语3

由念“1…2”而计数两个物体2能书写10个字以上的句子2

能区别“多”和“少”1能书写自己的姓名1

完全不理解数的概念0□不能或几乎不能书写0□

4、复合句（选择一项）8、阅读（选择一项）

能用“因为…所以”、“虽然…能阅读一般小说，文章（初中程度）5

但是”等构成复杂句3能阅读故事情节不复杂的小说或文章（高年级小学程度）4

能用“为什么”、“怎么”、能阅读简单故事，笑话或连环画文字解释3

“什么”等词提出问题2能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等2

只能讲简单句子1

只能讲一些原始短句或词0□能识数字和挑读10个以上正楷字1

识字少于10个或不识字0□

9、综合语言功能

（选择所有合适项）

讲得通道理1

别人讲话时有恰当的反应1

谈吐一般合情理1

娱乐性地阅读一些书、报或杂志几乎没有困难地复述一个故事1

能正确地填写就业、升学等表格里主要项目1□

语言发展分量表得分____________

四、个人取向

1、注意力6、就餐习惯（选择所有合适项）

（选择一项）狼吞虎咽1

能集中注意有目的的活动如游戏、饮食无节制，如吃得过饱、贪食等1

听课或阅读等达到15分钟以上4食物撒在桌上或地板上1

能集中注意有目的活动至15分钟3偏食、刁食1

能集中注意有目的活动至少10分钟2从别人碗里拿食物1

能集中注意有目的活动至少5分钟1吃东西太快或太慢1

集中注意有目的活动不足5分钟0□用手玩弄食物1

经常碗里剩下饭菜1

2、始动性（选择一项）7、卫生习惯（选择所有合适项）

主动发起大多数自己的活动，身上发出令人不快的气味1

如游戏、劳动等3自己经常不主动换衣服1

经常询问有什么事可做或关心如果不注意或不提醒，身上经常很脏1

周围所发生的事情2一般自己不剪指甲1

只要被要求，则愿意参加活动1

对指定活动不合作，如乱丢玩具或无所事事0

3、被动性8、更衣习惯（选择所有合适项）

（选择所有合适项）自己不能根据当地习惯恰当选择衣着1

做事被动1衣着完全不分场合1

没有大的愿望1自己不主动按气候变化更换衣着1

对事物没有兴趣1

由于浪费是将而经常不能按时

完成任务19、衣服管理习惯（选择所有合适项）

不必要地依赖他人的帮助1把鞋子放在恰当的地方1

行动迟缓拖拉16-□=□把衣服整齐地放在衣柜或箱子里1

不需提醒，自己能拍衣服上灰尘或擦去鞋上灰尘1

4、持久性（选择所有合适项）

做事容易灰心丧气，难以持久1不需提醒，衣服脏了自己换下来1

易从一项活动变到另一项活动1不需提醒，把脱下来的衣服挂起来或放在恰当的地方1□

完成任务需要持续鼓励或督促1

5、业余活动（选择一项）10、学习与劳动习惯（选择所有合适项）

业余活动组织较复杂，如外出粗心大意，工作马虎1

体育比赛、文艺汇演等3不爱惜工具1

有类似绘画、绣花、集邮、钓鱼、拖拉，时做时停1

下棋或打扑克等爱好2不经常鼓励便不能完成任务1

有如看电视、电影或听歌等无明显理由迟到、早退或缺席1

组织简单的业余活动1对所吩咐的工作经常抱怨发牢骚1

无业余活动0□6-□=□

个人取向分量表得分____________

五、社会责任

1、和他人交往６、一般责任感（选择一项）

（选择一项）承担很大责任，做事特别努力总是参加指定活动　３

在集体活动中主动和别人交徂，相处融洽3为承担责任做了努力，有理由肯定能够参加指定活动２

能与别人有短时间交往，如交换玩具、显示自己物品2不努力承担责任，不能肯定能够参加指定活动１

当亲人在场时，被动地对别人交往要求做出反应1不承担责任，不能参加任何指定活动对别人没有反应0

2、集体活动（选择一项）７、社会成熟（选择所有合适项）

发起集体活动（领导及组织）3过分熟悉陌生人　　　１

自发地、积极地参与集体活动惧怕陌生人　　　　　　　　１

（主动参加者）2为交朋友可做任何事　　　　１

如果被鼓励，则能参加集体活动（被动参与者）1经常牵着别人的手或挽着别人的肘１□

不参加集体活动0□

3、助人（选择一项）８、保管个人物品（选择一项）

经常主动帮助别人2总是照管个人物品，而且非常可靠３

如果被请求，则愿意帮助别人1经常照管个人物品，而且一般可靠２

从不帮助别人0□很少照管个人物品，而且不太可靠１

不照管个人物品，没有责任心　　０

4、自私９、替别人着想（选择所有合适项）

（选择所有合适项）显得对别人的事情有兴趣1

不遵守集体活动规则，如拒绝排队1照看别人的物品、小孩等1

不愿和别人分享食物、玩具等1需要时指导或管理别人的事情1

如果不合其意，则发怒、生气等1能体谅家里人或周围人的心情1

一般不愿帮助别人1　

5、了解别人（选择所有合适项）　

了解家里人如姓名、年龄及职业等　１

除家里人外，还认识别人（三人以上）１

知道周围人（如邻居）的名字（三人以上）　１

知道所认识的人一些情况如职业地址等　　１

知道不常遇见的人名字（二人以上）１　

社会责任分量表得分____________

六、时空走向

1、外出（选择一项）3、公共交通（选择所有合适项）

自己可往返于近街或近村3自己能利用简单交通工具如自行车到达目的地1

自己可往返于同街或同村2可单独乘直达车（地铁、公共汽车或出租车）到达目的地1

自己可到近邻家串门1可单独乘需多次换车的汽车、火或轮船外出旅行1

只要出门就迷路0□

2、时间概念（选择所有合适项）4、综合定向功能（选择所有合适项）

看钟表说出时间，准确到分钟1能单独上街或赶集而不迷路1

懂得时间隔如“3点半至4点半”1能单独上学1

懂得时间不同表示法，如“9:

45”能去邮局发信或购邮票1

是“10点差一刻”1能去附近医院、诊所或找到医生家里1

能根据周围人物或动物活动估计时间1可单独去当地娱乐场所如电影院、体育场等1

能根据天气估计时间（例如太阳、月亮等）1□

时空定向分量表得分____________

七、劳动技能

1、准备就餐（选择一项）５、洗餐具（选择一项）

就餐前能做好全部准备3能洗易破碎的餐具，洗得很干净2

就餐前能盛饭上菜2能洗不易破碎的餐具1

就餐前能准备碗筷1不洗餐具0□

就餐前什么事都不做0

2、房间卫生（选择一项）6、作饭菜（选择一项）

能很好地打扫房间，如扫地，抹家具或整理房间等2能制作一份完整的可口饭菜3

可作一些简单的食物如炒鸡蛋或煮饭等2

能打扫房间但不彻底1可准备一些不用炒或煮的食物如冷饭、熟食等1

不打扫房间0□不能准备任何食物0□

3、一般家务7、职业工作（选择一项）

（选择所有合适项）能从事需要机器的工作如车间或缝纫等6

碗、碟洗得好1会修理简单的家具电器如自行车、木器等5

床铺得整齐1能用小刀削去水果或蔬菜皮4

需要时能帮助做家务1自己会烧水切菜3

常规做家务1会使用煤气、煤（柴）灶或电炉烧水2

能从事搬运、拖地板、倒垃圾等简单工作1

不能从事任何工作0□

4、洗折衣服（选择所有合适项）

能洗手帕这样的小东西　　　１

能洗衣服　１

经常折叠衣服　１

有时能熨衣服　１

劳动技能分量表得分____________

八、经济活动

1、差遣（选择一项）3、购物技巧（选择一项）

自己能上商店选购各种日常用品３能购买所有自己的衣服　５