糖尿病前期的干预诊断及治疗.ppt

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糖尿病前期的诊断、干预及治疗,上海瑞金医院内分泌科糖尿病预防研究小组,内容提要,前言,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。

前言,分型（WHO,1999）1型糖尿病：

胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。

2型糖尿病：

胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。

其他特殊类糖尿病：

因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。

妊娠糖尿病：

指妊娠期间发现的糖尿病。

已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。

糖尿病在世界范围内的流行趋势正在加剧,前言,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）糖尿病7.0（126）*11.1（200）*糖耐量低减（IGT）7.0（126）7.8（140）且11.1（200）空腹血糖受损（IFG）6.1（110）7.8（140）且7.0（126）正常6.1（110）7.8（140）,*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。

糖尿病人群正在高速增长,美国现有糖尿病患者约2410万，并以每年150万的速度递增2.25%的患者不知道自己已患糖尿病此外还有5700万糖尿病前期（IFG或IGT）患者，其中部分患者已有糖尿病微血管并发症全世界现有糖尿病前期人口约3.14亿，预计到2025年可能增加到4.18亿,前言,糖尿病前期患者短期内罹患糖尿病的绝对风险增加310倍，明显高于普通人群流行病学证据显示，糖尿病并发症的发生风险始于正常糖耐量向糖尿病进展的早期早期识别和治疗糖尿病前期患者，对于减少或延缓糖尿病及相关心血管病变、微血管病变的进展有潜在益处,前言,尽管已经明确糖尿病相关的并发症始于糖尿病前期，但目前尚未见针对糖尿病前期患者诊断和管理的建议对于糖尿病前期患者的血糖、体重、血压和血脂等危险因素尚无明确的治疗目标,前言,糖尿病有哪些早期症状？

三多一少？

糖尿病前期症状,

（1）口腔：

口干、口渴、饮水多、口腔黏膜出现瘀点、瘀斑、水肿、牙龈肿痛、牙齿扣痛、或口腔内有灼热感觉；

（2）体重：

体重缓慢减轻，且无明显的诱因；（3）体力：

疲乏、常有饥饿感、出汗、乏力、心悸、颤抖、低血糖；,糖尿病前期症状,糖尿病前期症状,（4）尿液；男性尿频、尿液多；（5）眼睑：

眼睑下长有黄色扁平新生物（黄斑瘤）；（6）皮肤：

下肢、足部溃疡经久不愈；或有反复的皮肤、外阴感染；皮肤擦伤或抓破后不易愈合，或有反复发作的龟头炎、外阴炎、阴道炎；（7）血管：

动脉硬化、高血压、冠心病；（8）生殖：

女性发生多次流产、妊娠中毒、羊水过多、或分娩巨大胎儿者。

糖尿病前期的定义,目前定义：

IFG（空腹血糖5.6-6.9mmol/l）IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l）或两者并存。

糖尿病前期的定义,Textinhere,糖尿病前期,IFG（空腹血糖5.6-6.9mmol/l）,IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l,检查前一天必须吃晚餐，检查当天早上不吃饭，不能有发烧、感冒等疾病。

先查空腹血糖，然后在医生指导下口服葡萄糖水或淀粉食物，两小时后再测血糖，即餐后两小时血糖。

如果空腹血糖、餐后两小时血糖有一项达到糖尿病前期的范围，就要复查，倘若结果相同，就可以确诊是糖尿病前期。

糖尿病前期的检查注意事项,空腹血糖超过正常值最高限6.1毫摩尔/升，低于糖尿病诊断标准7毫摩尔/升，就是空腹血糖受损；餐后两小时血糖超过正常血糖最高限7.8毫摩尔/升，而低于糖尿病诊断标准11.1毫摩尔/升，就是糖耐量减退。

这两种情况都是糖尿病前期，提示患者有胰岛素抵抗或胰岛细胞功能缺陷，需要及早通过饮食、运动等干预使血糖恢复正常，否则，高血糖会进一步加剧胰岛素抵抗或胰岛细胞功能缺陷，使糖代谢异常加重，最终可能发展成真正的糖尿病.,糖尿病前期的检查注意事项,从正常血糖（空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖7.8mmol/L）到诊断糖尿病（空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L）之间是一个连续变化的血糖谱而IGT发生糖尿病的风险要高于IFG这种处于正常和糖尿病之间的血糖水平对于许多个体来说并无好处，它可能预示着要发生糖尿病、心血管疾病和微血管并发症,糖尿病前期的概述,定义“空腹血糖5.66.9mmol/L，餐后2h血糖7.811mmol/L”为糖尿病前期而实际上在此阶段已经出现了某种程度的微血管和大血管并发症,糖尿病前期的概述,每年大约有6%10%的IGT转化为糖尿病而合并IFG和IGT者6年累计糖尿病发生率高达65%（与基线血糖水平正常者糖尿病发生率5%相比）,糖尿病前期的概述,多项研究提示，即使在低于现在的2型糖尿病的诊断阈值，甚至低于目前定义的IFG和IGT的诊断标准时，心血管疾病风险和血糖均呈线性相关关系,糖尿病前期的概述,心血管事件流行病学研究（如AusDia、Framingham）以及干预性临床研究（如STOP-NIDDM、DREAM）均显示糖尿病前期患者的心血管风险是无IFG或IGT者的近2倍,糖尿病前期的概述,糖尿病前期的概述,护士健康研究（NursesHealthStudy）显示：

糖尿病前期进展为糖尿病者在随访期间心血管事件的发生风险是正常人的近3倍,既往糖尿病前期的诊断多用来预测未来糖尿病的风险，包括有多囊卵巢综合征和妊娠糖尿病病史的妇女、2型糖尿病患者的后代和腹型肥胖患者。

心血管疾病患者糖尿病前期的患病率也很高。

近年来，青少年2型糖尿病也呈增长趋势，但10岁以下的患者尚不多见,糖尿病前期的概述,糖尿病前期的诊断,符合以下三点中的任何一点，即可诊断糖尿病前期,糖尿病前期状态可能表现为多种病因。

这种状态既增加糖尿病风险，也增加心血管疾病风险。

由于受最初血糖水平、种族和遗传、环境因素的影响，代谢综合征、IFG、IGT向糖尿病的转化率有所不同。

血糖水平越高，向糖尿病转化及发生糖尿病并发症的风险越大,糖尿病前期的诊断,糖尿病家族史心血管疾病超重或肥胖静坐的生活方式非白人后裔既往诊断IFG、IGT和/或代谢综合征高血压甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，或两者兼具妊娠糖尿病史胎儿体重4kg的产妇多囊卵巢综合征服用抗精神分裂症和躁狂抑郁综合征的药物,糖尿病高危人群的高危因子,糖尿病的高危因子,芬兰的10年随访人群队列研究发现不进展为糖尿病的IGT患者心血管死亡的风险增加了130%，而进展为糖尿病的IGT患者心血管死亡的风险仅增加了70%随访时间长达23年的檀香山心脏研究发现猝死和负荷后高血糖有关,对糖尿病前期不干预的临床风险,美国的糖尿病预防计划（DPP）发现糖尿病视网膜病变在IGT患者中的患病率为7.9%，在进展为糖尿病的IGT患者中为12.6%在安慰剂干预的IGT组，高血压的患病率从29%增加到38%，血脂紊乱从6%增加到16%，心血管事件增加了近50%,对糖尿病前期不干预的临床风险,最近的研究显示IFG患者视网膜病变的患病率（9%16%）高于DPP的报道（7.9%-12.6%）STOP-NIDDM研究发现安慰剂治疗的IGT患者3年后高血压（140/90mmHg）患病率累计增长了16%，伴有IGT较不伴有IGT的患者微量蛋白尿增加更多,对糖尿病前期不干预的临床风险,这些研究提示，在确诊IGT时患者已经处于危险之中，若不加以干预，他们将很快进展为糖尿病，而且大血管、微血管并发症的患病风险都将增加,对糖尿病前期不干预的临床风险,糖尿病人群干预目标,体重膳食结构血糖水平体力活动,肥胖是发生糖尿病最危险的因素，80%以上的2型糖尿病与超重和肥胖相伴，尤其近年来青少年及儿童肥胖者发生2型糖尿病的比例明显增加，故糖尿病又被称为“糖胖病”。

约有1/22/3的糖尿病患者伴有脂代谢紊乱，“脂毒性”引发的胰岛损害和三酰甘油的异常升高多出现在血糖升高之前，故糖尿病又有“糖脂病”之称。

糖尿病人群干预目标,糖尿病前期的营养原则,1.总热量（每日每公斤理想体重）2025千卡成人长期卧床者2530千卡轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：

儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。

糖尿病前期的营养原则,3.总热量分配：

a）碳水化合物：

55%60%b）脂肪和油：

25%30%c）蛋白质：

15%20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐6g/天7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,饮食注意事项,糖尿病前期控制饮食的目的：

纠正糖代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖预防发展为糖尿病,病情,运动,药物,饮食,糖尿病前期每日热能供给量（kcal/kg标准体重）,怎样计算交换份？

计算标准体重（公斤）=身高（厘米）-105根据劳动强度计算每日需要总热量=千卡/公斤/日标准体重（公斤）。

每日所需交换份数=总热量90千卡每日菜谱总交换份数=每日所需总交换份数-每日主食、牛奶、鸡蛋的交换份数。

折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为,粮食：

250g（0.5斤）牛奶：

250毫升（0.5斤）鸡蛋：

60g（1.2两）瘦肉：

100g（2两）豆制品：

50g（1两）叶菜类：

500g750g（1斤1.5斤）植物油：

20g30g（0.5两）总热量1690千卡。

（身高161cm,体重56公斤）身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。

糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预,糖尿病,大血管病变风险,微血管病变风险,改变生活方式,糖尿病和代谢综合征的危险因素,预防或延缓,降低,降低,减少,改变生活方式是治疗糖尿病前期的基石可以有效预防或延缓糖尿病，降低微血管和大血管病变的风险。

可以减少糖尿病和代谢综合征的危险因素，如肥胖、高血压、血脂紊乱和高血糖,糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预,根据DPP研究结果，糖尿病前期的患者应该减重5%10%，并且长期维持这一水平推荐患者进行中重度的体力活动，每天3060分钟，至少每周5天。

饮食方面建议限制热量，增加纤维素的摄取，尽可能限制碳水化合物的摄入。

针对高血压的饮食建议包括低盐、限酒,糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预,糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预,患者自我监测逐步制定可行的目标激励措施认知学手段社会支持以及适度强化,生活方式管理常常难以坚持，以下措施可能有助于成功：

临床医师应该将降低体重作为长期的治疗目标,糖尿病前期的治疗方案,糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖的监测特殊情况的处理,糖尿病教育：

什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：

三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。

个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。

饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。

如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。

患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,糖尿病前期的治疗方案,特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。

保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,糖尿病前期的治疗方案,自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：

不能实行血糖监测者监测时间：

餐前、临睡前。

监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。

尿糖和酮体的控制目标均为阴性,糖尿病前期的治疗方案,告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗深大呼吸、皮肤潮红、发热视物模糊,糖尿病前期的治疗方案,糖尿病前期的治疗方案-自我监测,必要性：

1.提高治疗安全性和有效性的必要措施2.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式3.应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果自我监测包括：

血糖的自我监测，尿液的自我监测（只有在无法检测血糖的情况下进行），并记录。

良好一般不良血浆葡萄糖空腹4.4-6.17.07.0mmol/L非空腹4.4-8.010.010.0糖化血红蛋白（）7.5血压（mmHg）130/80160/951.11.1-0.94.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,糖尿病前期的治疗方案-自我监测,老年人用药要谨慎，考虑身体器官的损伤。

治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。

空腹血糖4.47.8mmol/L（140mg/dl）,餐后2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）即可，不要过低。

应定期做营养指导并鼓励运动。

单纯饮食控制不能达到目标时，可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。

肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。

促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。

糖尿病前期的治疗方案,合理的减肥，控制体重，运动减肥比药物减肥安全性要好。

减肥药物要在医生指导下使用，西布曲明（Sibutramine）在减轻体重、调节血脂和血糖方面的效果与奥利司他相似但需注意在某些患者中可能出现血压升高的不良反应,糖尿病前期的治疗方案医学减肥,目前，美国FDA尚未批准任何一种药物用于糖尿病的预防目前，只有唯一一种阿卡波糖被写进了中国糖尿病防治指南，糖耐量异常者如果合并心血管危险因素，需要服用阿卡波糖。

糖尿病前期的治疗方案药物治疗,糖尿病前期的治疗方案药物治疗-阿卡波糖,阿卡波糖是一种新型口服降糖药。

在肠道内竞争性抑制葡萄糖甙水解酶。

降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，因此可具有使饭后血糖降低的作用。

一般单用，或与其它口服降血糖药，或胰岛素合用。

配合餐饮，治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。

糖尿病前期的治疗方案药物治疗-阿卡波糖,1、服用阿卡波糖治疗期间，由于结肠内碳水化合物酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物常会引起腹部不适，甚至导致腹泻2、本品具有抗高血糖的作用，但它本身不会引起低血糖。

如果本品与磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素一起使用时，血糖会下降至低血糖的水平，故需减少磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素的剂量。

个别病例有低血糖昏迷发生。

3、服用本品期间，避免同时服用考酰胺、道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响本品的疗效。

发现与二甲基硅油有相互作用。

糖尿病前期的治疗方案药物治疗-阿卡波糖,注意事项：

1、因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多，可引起腹胀、腹痛、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。

2、从小剂量始服用以减少胃肠不适症状。

3、必须吃饭时服药，否则没有作用。

4、18岁以下青少年、儿童以及孕妇和哺乳妇女避免使用。

5、若与其他降糖药合用出现低血糖时，应将其他降糖药减量。

若出现严重低血糖时，应直接补充葡萄糖。

6、应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用。

专家共识指出，糖尿病高危患者在饮食疗法和运动疗法基础上，采用药物干预的方法能更有效对付糖尿病前期。

在医生的指导下，服用如双胍类药物、-葡萄糖苷酶抑制剂，还有一些益气养阴活血的中药（如生黄芪、生地、苍术、元参、葛根、丹参等，具体剂量根据病情而定），这样不仅能延缓糖尿病前期转化为糖尿病，还有可能使糖尿病前期患者恢复正常状态。

糖尿病前期的治疗方案药物治疗,施今墨先生“对药”基础理论。

如黄芪配山药，苍术配玄参。

祝谌予教授降糖活血方演化。

降糖活血方：

黄芪与山药，苍术与玄参，葛根与丹参通脉降糖方：

降糖活血方+太子参、黄连、绞股蓝、水蛭、冬葵果,毛主席宴请北京四大名医施今墨先生,中国协和医科大学教授祝谌予施今墨先生的弟子,1,2,3,对药方,降糖活血方,通脉降糖方,1,2,3,糖尿病前期的治疗方案-中医中药,在过去，医生会指导患者改变生活方式，比如节食、运动等等。

也就是以生活方式干预为主，即控制饮食、增加运动、减轻体重等来处理糖尿病前期的问题。

有研究表明，体重减轻1公斤，糖尿病前期进展为糖尿病的风险就能减少16%。

但如今，糖尿病治疗专家讲到，在改变生活方式的同时应尽早吃药。

糖代谢异常要及早干预，其最终目的不单是为了降低血糖，而是为了减少心血管事件，即保护心脏。

糖尿病前期的治疗方案药物治疗,心血管危险因素包括高血压、高血脂、冠心病史、肥胖、吸烟、50岁以上等。

很多糖耐量异常患者身上的危险因素不止一个，可以看出，糖尿病治疗专家是提倡糖尿病前期的患者要吃药的。

更不要觉得病情刚刚被发现，危害还不大，早治疗是对自己最好的保护。

糖尿病前期的治疗方案药物治疗,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,糖尿病前期的患者尽早吃药有三大好处：

一是有效控制血糖和糖化血红蛋白。

二是降低糖尿病前期进展为2型糖尿病的风险。

三是减低患者的心血管风险，而这点是最重要的。

可以考虑在生活方式干预的基础上加用药物。

这些患者包括：

IFG、IGT和代谢综合征，三者有其二血糖不断恶化、合并心血管疾病、非酒精性脂肪肝、妊娠糖尿病史或多囊卵巢综合征,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,多中心随机对照干预试验已经有力地证实了二甲双胍和阿卡波糖可以减少糖尿病前期向糖尿病的转化由于在低危患者中长期应用这些药物的安全性尚未确定，因此应该仅限于在高危患者或其他治疗手段无效的人群中使用,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,专家委员会认为糖尿病前期人群的血脂控制目标应该和糖尿病人群一致,糖尿病前期的治疗方案血脂控制,在糖尿病前期中有关血压的研究非常有限，专家委员会建议糖尿病前期患者的血压控制目标和糖尿病患者一致，即收缩压140mmHg，舒张压80mmHg,糖尿病前期的治疗方案血压控制,糖尿病患者在进行锻炼时应注意,避免在过冷或过热环境中运动。

保证药物食物运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。

糖尿病前期的注意要点：

1、控制饮食2、合理运动3、监测血糖4、多了解糖尿病知识，听医生的话5、关心自己、重视但不害怕它6、戒掉不良嗜好（戒烟、戒酒）,小结,小结,糖尿病前期只要控制好，不一定会发展为糖尿病糖尿病也并不可怕，管住嘴迈开腿是重点,谢谢大家倾听,