糖尿病诊断与治疗Word下载.docx

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其半衰期与白蛋白相似，正常参考值为3.7±

0.63umolHMF／g.pr，可反映抽血前2～3周血糖的改变，临床意义与糖化血红蛋白相似。

（5）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：

对可疑糖尿病，而空腹或餐后血糖高于正常但未达到糖尿病诊断标准者，须做本试验。

近年多采用82.5克葡萄糖粉（去除结晶水相等于75克无水葡萄糖）负荷量，服糖前及服糖后30、60、120、180min各抽血测糖，也有仅测服糖后120min时血糖。

正常人血糖高峰多出现于服糖后30min，少数在60min，120min血糖恢复至服糖前水平（<

7.8mmol／L）。

亦有采用2两淡馒头替代葡萄糖耐量试验，100克面粉中含碳水化合物约75克，诊断标准同前。

（6）胰岛β细胞贮备功能测定：

胰岛素或C肽释放试验：

在进行葡萄糖耐量或馒头餐试验时同步测定血胰岛素或C肽浓度，以反映胰岛β细胞贮备功能。

测定C肽时不受胰岛素抗体或外源性胰岛素所影响，与测定胰岛素无交叉免疫反应。

1型糖尿病患者除空腹胰岛素及C肽水平较低外，糖刺激后水平仍很低，呈低平曲线。

2型糖尿病肥胖者空腹水平可略低、正常或偏高，糖刺激后呈延迟反应。

正常人胰岛素或C肽释放高峰在服糖后30—60min，2型糖尿病多在120min后方出现高峰。

（7）血胰岛素原、32—33裂解胰岛素测定：

在糖耐量受损（IGT）或糖尿病患者中胰岛素前体物即胰岛素原、32—33裂解胰岛素与胰岛素常呈不成比例地升高，目前认为是胰岛素抵抗及2型糖尿病患者β细胞功能异常的一个主要标志。

（8）糖尿病自身免疫检查：

临床上常测的自身抗体主要有谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛素瘤相关蛋白2（IA-2）。

1型糖尿病、成年晚发自身免疫性糖尿病（LADA）及部分2型糖尿病患者血中均可查及数种糖尿病自身抗体，而正常人群中上述自身抗体阳性率很低。

二、诊断标准

随着近年来流行病学和临床研究的深入，1985年WHO的糖尿病诊断标准已不适应糖尿病的高血糖及其急、慢性并发症的危害性。

1997年由美国糖尿病协会（ADA）提出糖尿病诊断的修改意见，经WHO专家委员会和亚太地区糖尿病政策组讨论ADA提出的新的诊断标准并建议采用，故我国目前亦应用此标准。

具体如下

1、糖尿病（DM）：

空腹血糖≥7.Ommol／L（126mg／d1），或随机血糖（指餐后任何时问）、或OGTT2小时血糖≥11.1mmol／L（200mg／d1）。

在无任何引起急性失代偿的高血糖状态下，需在另一天重复检测上述指标之一，如仍大于上述范围即可诊断为糖尿病。

2、空腹血糖异常（IFG）：

空腹血糖>

6.1mmol／L（110mg／d1），但<

7.0mmol／L（126mg／d1），OGTT2小时血糖<

7.8mmol／L（140mg／d1）。

糖耐量受损（IGT）：

空腹血糖<

7.0mmol／L（126mg／d1），OGTT2小时血糖>

7.8mmol／L（140mg／d1）但<

11.1mm01／L（200mg／d1）。

三、治疗

（一）治疗原则

由于糖尿病为一慢性、终身性、全身性疾病，故治疗涉及生活方式的改变，心理障碍的调整，以及各类药物的合理应用。

其治疗的主要目标是尽可能纠正以糖代谢异常为基础的多种代谢紊乱，尽量消除或减轻可导致重要器官的各种危险因素，以防止或延缓多种急慢性并发症的发生和进展。

（二）治疗措施

1、糖尿病的宣教和心理治疗　通过对糖尿病患者及家属进行糖尿病相关知识的教育和相应的心理治疗让糖尿病患者了解和认识糖尿病，正确对待糖尿病。

即保持战胜疾病的信心，又有平和的心理状态，使患者能主动遵守饮食控制及药物治疗，必要时还需学会计算及注射胰岛素的方法，积极配合医护人员进行更有效地治疗糖尿病。

2、糖尿病的运动疗法　肥胖型的T2DM患者尤其适用，运动形式因人而异可多种多样。

患者可根据自身的体力和年龄选择如散步、做操、骑车、游泳等运动，目的在于增加葡萄糖的利用和提高胰岛素的敏感性从而降低过高的血糖。

3、糖尿病的饮食治疗　饮食治疗是糖尿病的最基本的治疗，无论糖尿病属何类型、病情轻重、有无并发症、是否用口服降糖药还是注射胰岛素治疗都应长期坚持饮食控制。

饮食治疗宜个体化，根据患者的体力活动状况、饮食习惯、有无脂代谢异常和病情需要来科学地安排每日的总热量和食品结构，维持标准体重和正常的生理需要。

（1）每日总热量的估算：

按标准体重、劳动强度并参照平日饮食习惯估算每日所需总热量，进餐定时定量。

标准体重简单估算法：

身高（cm）一100（35岁以下一105）一标准体重（kg）或[身高（cm）一100]×

0.9=标准体重（kg）。

根据患者的体力活动或劳动强度按轻、中、重劳动强度者分别提供合适的能量。

一般情况下，成人休息时需105～126kJ／（kg.d）[25～30kcal／（kg．d）]、轻体力劳动者126～147kJ／（kg.d）[30～35kcal／（kg．d）]、中度体力劳动者147～167kJ（kg．d）[35～40kcal／（kg．d）]、重体力劳动者167kJ／（kg．d）[40kcal／（kg．d）]以上。

有营养不良或消耗性疾病较标准体重少10％以上的消瘦者，应酌情增加。

肥胖者酌减，超重大于20％的患者则要求严格控制饮食，使体重逐渐下降接近标准体重时按上述计算法提供总热量。

（2）每日食物成分的比例：

①碳水化合物（糖类）约占总热量的55％~65％，折合成主食一般为250～400g，不得少于150g。

②蛋白质约占总热量的10％一15％〔0.8一1.2g／（kg．d）]，有消耗性疾病者要考虑高蛋白糖尿病饮食，蛋白质宜增加至1.5—2.0g／（kg.d），并发糖尿病肾病有肾功能不全者宜减少至0.6g／（kg．d），并建议食用高质量动物蛋白，不宜食用豆类等植物蛋白。

③脂肪约占总热量的25％～30％，其中饱和脂肪酸应低于总热量的10％，胆固醇摄入量应低于300mg／d，有外源性高甘油--N血症者，宜减少碳水化物的摄入量。

定量食谱中如具备四类食品就可以获取足够的营养成分。

①谷类：

主要提供热量；

②蔬菜水果类：

主要提供维生素、无机盐和膳食纤维；

⑧肉、蛋、大豆和乳品类：

主要提供蛋白质、无机盐和维生素；

④油脂类：

主要提供热能。

糖尿病饮食与正常人饮食不同处就在于根据不同总热量的需求，通过食物多样化荤素搭配，按我国人的饮食习惯分为1／5、2／5、2／5，分配于早、中、晚三餐。

做到定量、定时和定餐。

少量多餐患者，除中午、晚上各进食100g外，其余均为50g。

当每日的总热量及进餐次数形成规律后，无特殊情况不得随意更改，否则易打乱体内的代谢过程，影响糖尿病病情的控制。

4、糖尿病的自我监测

（1）自我监测的重要意义：

①获取血糖及其有关代谢的信息，以作为调整降糖药物、饮食及体力活动量的依据，调动患者自己参与糖尿病治疗和管理的积极性，从而提高其依从性。

②在严格控制血糖的情况下，有利于预防低血糖并监测胰岛素强化治疗的效果。

（2）防治知识培训：

在监测信息的基础上以及在糖尿病专科医生的指导下随时修订方案，有效控制血糖，防止或延缓急、慢性并发症的发生和发展。

实施糖尿病患者的自我监测，需预先进行糖尿病知识、监测意义、监测技术、结果分析以及治疗药物、给药方法的培训，因此，糖尿病的自我监测可以达到糖尿病全面教育的效果。

（3）自我监测的措施：

①定期测血糖和尿糖，最好每隔1～2天查尿糖，每隔2～4周查血糖，必要时每天查数次尿糖或血糖；

②定期检查肝功能、肾功能、血脂、糖化血红蛋白、尿蛋白、尿酮体；

③定期检查眼底，以监测糖尿病病情控制的程度；

④定期对体重、血压、血脂、血粘度等心脑血管危险因子进行监测和评估，每2～3个月／次；

⑤定期检查微量白蛋白尿和眼底病变，以观察有否微血管并发症，每3～6个月／次；

⑥每年进行一次心、脑、肺、神经的系统检查。

5、糖尿病的药物治疗治疗糖尿病的药物主要为口服降糖药和胰岛素的应用，T1DM患者以注射胰岛素为主，而老年T2DM患者以口服降糖药为主，仅有小部分患者因口服降糖药失效或伴有严重并发症改用胰岛素治疗。

（三）口服降糖药

1956对磺胺类衍生物一对氨苯磺酰丁脲的化学结构略加改动，采用甲基替换前者苯环上的氨基，大大降低了其毒副作用，从而推出了第一代磺脲（SU）类降糖药一甲苯磺丁脲（D860）。

在以后的半个世纪里，科学家们不断探索开发，研究总结到目前己研制开发出第二代、第三代SU类降糖药物、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和苯甲酸衍生物类等五类药物。

如根据药物作用分类可分为：

①胰岛素促泌剂：

SU类、苯甲酸衍生物类；

②胰岛素增敏剂：

双胍类、噻唑烷二酮类；

③减缓餐后葡萄糖吸收剂：

α-糖苷酶抑制剂等。

应根据患者的不同病情选择合理治疗方案极为重要，晚近不主张用单种药物至最大剂量，若大剂量应用，血糖仍未达标，宜考虑联合应用为好。

1．磺脲（SU）类：

降糖作用：

主要是通过与胰岛β细胞上的受体（SUR）结合，使ATP依赖的k＋通道关闭，β细胞膜去极化，导致Ca2＋内流，而使胰岛素释放，SU类还有较弱的增加外周组织胰岛素受体结合力，减少肝糖输出及抑制胰升糖素（胰高糖素）的作用。

近代SU类降糖药体外实验研究发现SU类不仅在胰内起作用，还可能有许多胰外降糖作用，如增加胰岛素对肌肉和脂肪组织碳水化合物转运的作用，即加强胰岛素介导的肌肉、脂肪组织对葡葡糖的摄取和利用；

增加肝脏胰岛素的作用，抑制肝糖产生；

减少胰岛素在肝脏中的降解等与SU类胰外降糖作用有明确的相关性。

SU类的主要不良反应有低血糖反应、白细胞，血小板减少等、胃肠道反应，偶有肝功能受损，黄疸等、皮肤过敏，偶见剥脱性皮炎等、还有一定的致畸胎作用故孕妇禁用。

利尿剂和巴比妥类药物可降低SU类的降糖作用，而吡唑衍生物、水杨酸类药物、保泰松、抗菌磺胺类药以及β受体阻滞剂则可增加SU的降糖作用。

（1）甲苯磺丁脲（D860）本药与氯磺丙脲（目前己停产不用）同为第一代SU类药物。

近年来已逐渐被作用更明显而持久的第二代SU类药物所替代。

（2）格列苯脲（苯磺环己脲、优降糖）第二代SU类药物均以格列（gli）为词首。

其作用较甲苯磺丁脲强200倍，作用时间可持续10多个小时，病情较轻者晨服一次即可，较重者则需每同二次。

剂型2.5mg／片。

剂量及用法2.5～5mg／d-1～3。

餐前半小时服用。

因本药药效持久，降糖作用强，易导致低血糖，老年患者应慎用。

（3）格列齐特（甲磺吡脲、达美康）本药可改善某些心血管病的高危因素，作用较温和，适合有心血管并发症和老年糖尿病患者应用。

剂型80mg／片。

剂量及用法40～160mg／d-1～2。

餐前半小时口服。

达美康缓释剂剂型30mg／片。

30mg／d-1。

效果不显可增至60mg／d-1。

（4）格列吡嗪（吡磺环已脲、美吡哒、优哒灵）本药吸收迅速，起效快，较其他SU类更能控制餐后血糖。

有报道能逆转早期糖尿病微血管病变，降低血脂和血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，减少大血管危险因素的发生。

本药不易在体内蓄积，轻度肾功能不全者及老年患者均可适用。

剂型5mg／片。

剂量及用法2.5～l0mg／d-2～3。

餐前餐时均可服用。

格列吡嗪控释剂（瑞易宁），5mg／片，5～20mg/d-1.剂量较大时可顿服也可分2次服用。

（5）格列冰脲（克糖利）本药物耐受性良好，一般剂量很少发生低血糖，有报道在其他SU类无效者改用本药仍有一定的效果，有严重肾功能损害者不宜应用。

剂型25mg／片。

剂量及用法12.5～25mg／d-1～3。

（6）格列喹酮（糖适平）本药作用温和，其代谢产物95％从胆道排泄，5％从肾脏排泄，半衰期短，长期使用不易蓄积，对肾功能影响较小，可应用于轻、中度肾功能受损患者，亦适用于老年患者。

有报道本药除了降糖外，还可降低尿酯的排出率，降低尿中B2微球蛋白含量，故有保护肾脏作用。

剂型30mg／片。

剂量及用法30～60mg／d-2～3。

（7）格列美脲（亚莫利）本药为第三代SU类药物，与第一、二代SU类降糖药比较，其特点是剂量小，起效快，相同剂量的格列美脲具有最大的降血糖活性，还可增加外周组织对胰岛素的敏感性，并提高肌细胞葡萄糖转运体的表达，有报道本药对调节血脂和减轻体重亦有一定的作用。

因与受体结合速度快，解离速度也快，不易出现低血糖。

其低血糖反应少于格列苯脲（优降糖）2～4倍。

剂型lmg／片、2mg／片。

剂量及用法l～4mg／d-1。

餐前、餐时均可服用。

磺脲类药物及用法

药名　　　商品名　　作用时间（h）　　　　　　　　　剂量　　　　　　　　代谢

　　　　　　　　　　　　　开始最强持续　　　　　　　（mg／d）

甲磺丁脲　　　　D860　　　0.5l一2　6—8　　　　　　500—3000　　　　　　　肝、肾

格列本脲　　优降糖　　0.52--616—24　　　　　　2.5—15　　　　　　　　肝、肾

Glibenclamide　　Hb419

格列吡嗪　　美吡达　　　0.5l一26—8　　　　　　　5—30　　　　　　　肝、肾

Glipizide　Minidiab

格列齐特　　达美康　　　0.52--6>

12　　　　　　　40—320　　　　　　　肝、肾

Gliclazide　　Diamicron

格列冰脲　　克糖利　　0.5　　　　　　8一10　　　　　　12.5—100　　　　　肝、肾

Glibomuride　　Glitril

格列喹酮　糖适平　　　0.52—3　　6—8　　　　　　　　30—180　　　　　胆肠95％

GliquidoneGlurenorm

格列吡嗪控释片　瑞易宁　　26—12　　24　　　　　　　　　　5—20　　　　肝、肾

GlucotrolⅪ

格列美脲　亚莫利　　1—2　　　　　　　24　　　　　　　　1—8　　　　　肝、肾

GlimepirideAmaryl

2．双胍类：

血糖正常时双胍类不会降低血糖，高血糖时可使增高的血糖降低，但极少引起临床低血糖。

①通过促进葡萄糖氧化，增加肌肉、肝脏和脂肪组织的糖原合成、脂肪合成从而改善胰岛素抵抗；

②抑制糖原异生和糖原分解，降低肝糖输出；

⑧显著增加胰岛素受体数量和亲和力，改善肌肉、脂肪的胰岛素受体酪氨酸激酶活性，进一步增加周围组织对胰岛素的敏感性约20％~30％；

④增加葡萄糖的利用约15％～40％，减少葡萄糖对组织毒性作用而降低血糖；

⑤双胍类还有抑制肠道对葡萄糖的吸收率，增加小肠葡萄糖的转换，抑制肠道对氨基酸、脂肪、胆固醇、胆盐、维生素B12、钠和水的吸收。

主要不良反应：

①可逆性的消化道反应，表现为腹泻、腹胀、腹痛、腹部不适、恶心、呕吐、食欲不振、口腔金属味等。

其中腹泻发生率可高达15％～20％，所有消化道反应都为轻中度，不影响继续治疗，极少数患者因消化道反应而中止治疗；

②最严重的反应是乳酸性酸中毒，如剂量适当一般无此现象发生，但如剂量较大，特别在老年人有肝、肾功能减退时，易产生蓄积中毒导致高乳酸血症，如未及时发现制止可发展成严重的乳酸性酸中毒，甚至危及生命。

应用中的注意事项：

老年人有明显肝、肾功能损害时禁用双胍类药物治疗高血糖。

应用双胍类时，要定期检测肝、肾功能及血pH；

果胶树脂可降低双胍类的吸收率；

α-糖苷酶抑制剂可显著降低双胍类的急性生物利用度；

H2受体阻滞剂可竞争性抑制双胍类的肾小管分泌，减少其肾排泄量27％，使其血药浓度增高50％，从而增加其生物利用度，但同时也使血乳酸／丙酮酸的比值升高；

乙醇可抑制肝糖原异生，增强双胍类的药理作用。

（1）苯乙双胍（降糖灵、DBI）本药在有肝、肾功能受损和组织缺氧状态下易诱发乳酸性酸中毒，国外多数地区己停止生产，国内也很少采用。

剂量及用法25--50mg／d-2~3。

餐中或餐后服用。

（2）二甲双胍（美福明、美迪康、格华止）本药不刺激胰岛素释放，单用不引起低血糖，虽可导致暂时性的胃肠道轻度反应，但一般不易引起乳酸性酸中毒。

餐中服药或小剂量开始逐步递增可减少胃肠道反应，增加服药的耐受性。

剂型0.25／片、0.5／片。

格华止0.5／片、0.85／片。

剂量及用法0.25-0.5／d-2~3。

或0.85／d-2。

3．α-糖苷酶抑制剂类：

①抑制小肠上皮细胞刷状缘a-糖苷酶等的生物活性，阻抑多糖或双糖分解为葡萄糖和果糖后被吸收，因此可达到降低糖尿病患者的餐后高血糖。

本类药物虽可延缓蔗糖和淀粉的消化吸收，但对单糖（葡萄糖）的吸收无影响，对肠中Na+依赖的葡萄糖转运体亦无作用；

②对糖尿病和高脂血症动物模型还可降低血中胆固醇、α、β脂蛋白胆固醇水平，并使HMGCoA合成酶转为正常，有一定的纠正脂代谢紊乱作用。

③增加脂肪、铁、铬、氮、水等从粪便中排泄，但不增加钙、磷、镁、锌、铜的排泄；

④对2型糖尿病患者不影响血液中主要电解质（Na+、K+、Mg2+、Ca2+）、维生素B12：

以及叶酸的水平。

虽然粪氮排量增加，仍可维持总体氮平衡。

不良反应：

主要不良反应为肠道功能紊乱，因为小肠中未被消化吸收的碳水化合物可被结肠细菌分解为能吸收的短链脂肪酸，有一部分被酵解后在肠道内产生过多的气体，临床上表现为腹胀、腹鸣及排气增多，重者可有腹痛和腹泻，但肠道不良反应经一段时间治疗后逐渐减弱而消失，很少因不良反应而中途停药。

（1）阿卡波糖（拜唐苹、卡搏平）本药可抑制一淀粉酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶、α-糖苷酶（蔗糖酶）等作用，延缓小肠对葡萄糖的吸收从而达到降低餐后高血糖的目的。

还有报道用药治疗后可见葡萄糖耐量改善，血胰岛素水平下降，胰岛素敏感性提高，减轻了胰岛素抵抗。

剂型50mg／片。

剂量及用法25~100mg／d-2~3。

进餐时即服。

（2）伏格列波糖（倍欣）本药抑制麦芽糖酶、异麦芽糖酶、α-糖苷酶（蔗糖酶）等作用，作用机理及疗效类同于阿卡波糖。

剂型0.2mg／片。

剂量及用法0.2~0.4mg／d-2~3。

.进餐时即服。

4．噻唑烷二酮（格列酮）类：

目前认为噻唑烷二酮类药是机体内过氧化物酶体增生激活受体γ（PPAR—γ）的高度选择性及强力的激动剂；

通过调节各种受胰岛素调控的基因转录，直接改善了胰岛素敏感性，在不增加胰岛素分泌量甚至减少胰岛素剂量的状态下起着降低血糖的作用。

不良反应：

噻唑烷二酮类主要不良反应曾有应用初上市的曲格列酮引起严重的肝损，目前该药己遭淘汰，继而上市作用更强肝毒性低的同类药物罗格列酮和吡格列酮，虽无肝损的报道但仍应定期监测肝脏功能，临床上不可用于有肝病和血清谷丙转氨酶明显升高者，心功能不全者慎用。

因本类药物不刺激胰岛素释放故单独应用时极少引起低血糖，但与其他降糖药联合使用，应注意有低血糖发生的可能。

（1）罗格列酮（文迪雅、太罗）经本药治疗后，在血糖降低的同时，血浆胰岛素也有不同程度的下降。

血中胰岛素前体物（胰岛素原、32—33裂解胰岛素原）水平较治疗前明显降低，提示随着胰岛素敏感性的增强，胰岛B细胞分泌胰岛素的负担减轻，功能障碍（释放未经修饰的胰岛素原、32—33裂解胰岛素原等前体物质）有好转。

亦有报道本药还有调脂降压保护心脏和治疗多囊卵巢综合征的作用。

剂型4mg／片，8mg／片。

剂量和用法4~8mg／d-1~2。

餐前、餐后均可服用。

（2）吡格列酮（艾汀、卡司平）本药同为PPAR—γ激动剂，其作用机理和疗效均类同于罗格列酮。

剂型15mg／片。

剂量和用法15~30mg／d-1~2。

5．苯甲酸衍生物（格列奈）类：

本类药物为非磺酰脲的胰岛素促泌剂，因其效果较磺酰脲类快速而短暂，而且与血糖浓度有关，血糖高时作用增强，血糖低时作用则减弱，因此降低餐后高血糖较明显，亦可减少低血糖的发生，故又被称为餐时血糖调节剂。

其与磺酰脲类的降糖的作用基本相同。

副反应：

主要副反应为低血糖，轻度消化道反应偶见腹痛、腹泻、恶心和呕吐，皮肤过敏，个别可有轻度和短暂的肝损，孕妇、儿童、有明显肝、肾功能损害者禁用。

（1）瑞格列奈（诺和龙）本药为氯茴苯酸衍生物，对基础胰岛素分泌无明显刺激作用，其胰岛素促泌作用具有血葡萄糖依赖性，即血糖越高，胰岛B细胞对其敏感性越强，胰岛素分泌越多。

本药促进餐后早期胰岛素分泌的作用较磺脲类强，更符合生理需要。

剂型0.5mg／片，lmg／片）。

剂量和用法0.5~4mg／d-2~3。

餐前即刻服用。

（2）那格列奈（唐力）本药为苯丙氨酸衍生物，其作用机理及疗效均类同于瑞格列奈。

剂型60mg／片，120mg／片。

剂量和用法60~120mg／d-2~3。

（四）胰岛素的应用

胰岛素为一种具有多种生物效应的激素，其对碳水化合物、蛋白质、脂肪的代谢和储存起多方面的作用：

①促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的主动转运，使吸收的葡萄糖分解代谢、产生能量或以糖原或二酰甘油的形式储存起来；

②促进肝摄取葡萄糖并转变为糖原；

③抑制肝糖原分解及糖异生，抑制肝糖输出；

④促进组织对碳水化合物、氨基酸及脂肪的摄取，加速蛋白质的合成和抑制脂肪细胞中游离脂肪酸的释放，抑制酮体生成，调节物质代谢。

主要不良反应为低