安全标准化记录全套表格化工.docx
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安全标准化记录全套表格化工
此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。
标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。
黑龙江省化工研究院安全标准化办公室
前 言
为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。
各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。
该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。
填写要求：
1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。
安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。
标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。
安全标准化记录的解释权归公司安全科。
更改记录
序
号
文件编号
章节号
更改申请表序号
更改
日期
批准人
更改方式
更改人
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划改
编号：
BZH-REF-01-01
安全生产方针征集表
年月日
姓名
单位
岗位
目
的
按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。
为此，在全公司范围内开展“*****公司安全生产方针”的征集活动，各科室、车间及人员要积极配合做好我公司安全生产方针的征集工作。
要
求
制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面：
①遵守法律法规；
②本企业风险特点；
③预防伤害和疾病；
④预防财产损失；
⑤持续改进。
安全
生产
方针
内容
请填写：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全生产方针管理制度》；2.适用范围：
*****公司安全生产方针的征集；3.要求：
公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。
安全标准化办公室
编号：
BZH-REF-01-02
安全生产目标与指标讨论调查表
单位：
年 月 日
主持人
记录人
要 求
各车间、科室组织本部门全体人员充分讨论和研究公司安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。
讨论
内容
公司总体安全生产目标与指标：
百万工时死亡率：
≤1.5
百万工时伤害率：
≤15
安全培训合格率：
100%
持证上岗率：
100%
隐患整改合格率：
100%
设备完好率：
95%
安全生产目标与指标分配（见附表）
参加讨论人数
人
同意人数
人
不同意人数
人
建议
内容
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：
*****公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：
各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。
安全标准化办公室
编号：
BZH-REF-01-03
安全生产目标和指标自评表
单位：
年月日
序号
安全生产目标和指标
完成情况
改进与建议
考评人：
审核人：
说明1.支撑对象：
*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：
*****公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：
各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。
各单位科室公用表格
编号：
BZH-REF-01-04
安全生产目标和指标考评表
年 月 日
序号
单位
安全生产目标和指标
完成情况
修正或更新
考核单位：
考核人员：
说明1.支撑对象：
*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：
*****公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：
安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.安全科保存，保存期限一年。
安全标准化办公室
编号：
BZH-REF-02-01
法律法规及其他要求符合性检查表
文件名称
文件内容
适用的法律法规及其他要求
符合性
如何改进
检查人：
年 月 日
说明：
1.支撑对象：
*****公司《法律、法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：
公司使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3.要求：
安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4.填写“符合性”一栏时对符合要求的“√”、不合要求的“×”；5.安全科保存，保存期限三年。
工会培训科
编号：
BZH-REF-02-02
文件更新登记表
文件号
文件名称
更新时间
原文件发放时间
备注
记录人：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》；2.适用范围：
公司安全生产文件、规章制度；3.要求：
安全科对不符合法律、法规及其他要求的公司安全生产文件、规章制度修订后进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。
工会培训科
编号：
BZH-REF-02-03
法律法规及其他要求更新表
原文件号
原文件名称
新文件号
新文件名称
实施时间
记录人：
年 月 日
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》；2.适用范围：
国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3.要求：
安全科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。
工会培训科
编号：
BZH-REF-02-04
员工安全法律法规意识调查表
姓名
单位
职位（岗位）
你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？
在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？
你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？
你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？
应如何控制风险？
当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？
当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？
评价得分及评语：
评价人：
日期：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《员工安全生产法律法规意识教育制度》；2.适用范围：
对员工安全法律、法规意识的调查；3.要求：
安全科每年初对全公司员工的安全法律、法规意识进行调查，根据调查结果制定意识提升的计划，并对效果进行跟踪，报安全科保存；4.保存期限三年。
工会培训科
编号：
BZH-REF-03-01
安全生产委员会会议记录
第 页
时间
地点
主持人
记录人
参加
人员
缺席
人员
会议内容
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：
安全生产委员会会议记录；3.要求：
安全委员会会议每月月底举行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。
办公室
编号：
BZH-REF-03-02
安委会会议纪要落实情况反馈表
年 月 日
序号
需要落实的内容
责任单位
要求完成日期
完成的
情况
实际完成日期
记录人：
审核人：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：
安全生产委员会会议中要求解决和落实的安全问题；3.要求：
安全科在参加本月安全生产委员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的安全问题的解决和落实情况；4.安全科保存，保存期限：
永久保存。
安全生产委员会
编号：
BZH-REF-03-03
安全例会会议记录
第 页
时间
地点
主持人
记录人
参加
人员
缺席
人员
会议内容
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：
公司安全例会会议和各车间安全生产例会；3.要求：
公司安全例会会议每周三召开1次，由主管法人主持会议，安全科组织各生产车间主管领导参加；各车间每周四召开本车间安全例会；4.安全科保存公司安全例会记录，各部门保存本部门安全例会记录；5.保存期限永久保存。
办公室
编号：
BZH-REF-03-03
主要负责人、安全管理人员台账
序号
姓名
职务
及工种
证书
编号
取证
时间
第一次
复审时间
第二次
复审时间
备注
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：
主要负责人、安全管理人员台账；3.要求：
按照实际情况填写；4.安全科保存；5.保存期限3年。
安全科
编号：
BZH-REF-03-04
安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）
报告书
报告时间
报告人员
所在单位
所在岗位
接收人员
安全事项内容：
单位意见：
年月日
说明：
1.支撑对象：
*****公司《员工参与管理制度》；2.适用范围：
对全公司员工提出的安全事项进行登记报告；3.要求：
各车间将本车间收集的员工提出的安全事项登记，并提出意见，报公司安全科。
如有紧急情况，应及时报告；4.保存期限五年。
安全科
编号：
BZH-REF-03-05
安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）
调查处理表
（年第号）
调查时间
调查人员
安全事项内容：
调查情况：
处理情况：
主管领导批示：
年月日
说明：
1.支撑对象：
*****公司《员工参与管理制度》；2.适用范围：
对全公司员工提出的安全事项进行调查分析处理；3.要求：
每月月末前，安全科向主管领导和安全生产委员会报告调查情况和处理意见，经主管领导批示后，通知车间、科室将处理情况及时反馈到员工本人；4.保存期限五年。
安全科
编号：
BZH-REF-03-06
员工参与安全活动记录表
活动名称：
年 月 日
组织部门
活动内容
序
号
参加人
单位
岗位
序
号
参加人
单位
岗位
活动评价：
评价人：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：
全公司员工参与的各类安全活动；3.要求：
各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。
安全科
编号：
BZH-REF-03-07
主要负责人参加安全活动记录
活动名称：
年 月 日
组织部门
活动内容
序
号
参加人
单位
职务
序
号
参加人
单位
职务
活动评价：
评价人：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：
公司主要负责人参与的各类安全活动；3.要求：
各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。
安全科
编号：
BZH-REF-03-08
安全投诉调查表
投诉人
投诉时间
投诉
事项
处理
结果
负责人（签字）：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：
相关方人员和公司员工对安全生产中提出的安全投诉意见；3.要求：
每月20日前，各车间、科室将本部门收集的投诉事项登记处理后（处理要经主管领导同意），报公司安全科。
如有紧急情况，应及时报告；4.安全科保存，保存期限五年。
安全科
编号：
BZH-REF-03-09
外部联系对象清单
序号
单位名称
单位地址
联系人
联系电话
联系事项
编制单位：
年 月 日
说明：
1.支撑对象：
*****公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：
各车间、科室对外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3.要求：
各车间、科室将与外部联络的相关方情况报公司办公室，由公司办公室登记填写本表并发放到各车间、科室；4.保存期限五年。
办公室
编号：
BZH-REF-03-10
外部联系与内部沟通记录
沟通部门
反馈部门
沟通内容：
反馈内容：
沟通结果及落实情况：
沟通人：
日期：
反馈人：
日期：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：
各车间、科室对内、外部联系的有关安全生产事项；3.要求：
各车间、科室每月26日前将本部门与内、外部联络的情况报安全科；4.保存期限五年。
办公室
编号：
BZH-REF-03-11
安全生产合理化建议登记表
姓名
工作单位
工作岗位
现状分析：
实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：
基层单位审核意见
年月日
公司领导审核意见
年月日
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：
各车间、科室有关安全生产事项的合理化建议管理；3.要求：
定期收集后报安全科；4.保存期限三年。
工会培训科
编号：
BZH-REF-03-12
系统管理评审计划
年 月 日
评审日期
工作负责人
计划完成
日期
评审目的
参加人员
评审内容
准备工作
内容
编制人：
批准人：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全标准化系统评审制度》；2.适用范围：
安全标准化系统的评审管理；3.要求：
每年评审一次，由安全科负责评审计划，评审组长由法人担任；4.安全科保存，保存期限三年。
安全标准化办公室
编号：
BZH-REF-03-13
系统管理评审报告
年 月 日
参加人员
评审目的
评审内容
评审综述
改进要求
系统管理评审结论
编制：
审核：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《安全标准化系统评审制度》；2.适用范围：
安全标准化系统的评审管理；3.要求：
每年评审一次，由安全科负责评审组织，评审组长由法人担任；4.安全科保存，保存期限三年。
安全标准化办公室
编号：
BZH-REF-03-14
供应商信息
年 月 日
名称
地址
公司法人
联系人
电话
供应范围
序号
各种资质
有效期
供应期间安全表现评估
填表人：
审核人：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《供应商与承包商管理制度》；2.适用范围：
与本公司有协作关系的供应商；3.要求：
由供应科进行登记建档，并报安全科存档。
发生变化要及时登记建档；4.保存期限一年。
供应科
编号：
BZH-REF-03-15
承包商信息
年 月 日
名称
地址
公司法人
联系人
电话
承包范围
序号
各种资质
有效期
承包期间安全表现评估
填表人：
审核人：
说明：
1.支撑对象：
*****公司《供应商与承包商管理制度》；2.适用范围：
与本公司有协作关系的承包商；3.要求：
每年由技术科进行登记建档，并报安全科存档。
发生变化要及时登记建档；4.保存期限一年。
仓库
编号：
BZH-REF-03-16
文件发放纪录表
行政文件
〔2010〕号
安标编号
文件标题
发放人
抄送
份
存档
份
序号
接 收 单 位
接收人
领取份数
发放日期
原文件是否已收回
1
生产车间
2
办公室
3
安全科
4
设备科
5
技术科
6
升级会员 