二甲医院的等级评审标准.docx

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二甲医院的等级评审标准

2011年二甲医院的等级评审标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。

卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。

参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。

与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理

必备的有：

1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织

3.护理管理组织

4.财务管理组织

5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织

7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。

必备制度应包括：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制

3.各项技术操作规程

4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步骤、以及检查总结。

3.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。

必备的制度有：

各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。

5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。

必备的质量管理组织有：

医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理

教学：

1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。

2.建立科技人员、科研成果档案。

3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。

3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。

4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作的部门或人员。

2.建立有关计量管理制度，主要包括：

（1）计量管理办法。

（2）计量人员岗位责任制。

（3）计量器具周期检定制度。

3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。

4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。

5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。

室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。

不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：

医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。

传染病房的设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。

严格实行岗前教育制度。

临床科室技术标准

各级医院临床科室应开展的诊疗项目：

内科系统

心血管专业

二级甲等医院

顽固心衰必备

心脏骤停的抢救必备

心源性休克必备

心肺监护（CCU）必备

超声心动图（二维、M型）必备

呼吸专业

二级甲等医院

肺功能检查（通气功能、支气管灌洗）必备

肺源性心脏病必备

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）必备

大咯血必备

纤维支气管镜检查必备

呼吸衰竭必备

心肺复苏术必备

消化专业

二级甲等医院

急性出血坏死性肠炎必备

黄疸的鉴别诊断必备

上消化道出血必备

肝功衰竭、肝昏迷必备

急性出血性坏死性胰腺炎必备

急性梗阻性化脓性胆管炎必备

急性弥漫性腹膜炎必备

血液病专业

二级甲等医院

再生障碍性贫血诊治必备

急性白血病诊治必备

内分泌专业

二级甲等医院

甲状腺机能亢进诊治必备

甲状腺、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）测定必备

总甲状腺（TT4）T3uTT3（V3T）必备

游离T4指数（FT4I）测定必备

糖尿病诊治必备

神经内科专业

二级甲等医院

蛛网膜下腔出血对症治疗必备

脑血管病对症治疗必备

颅内高压对症治疗治疗初步病因检查必备

外科系统

普外专业

二级甲等医院

胃大部切除术必备

胃癌根治性大部切除术必备

乳癌根治术必备

迷走神经手术（TV、SV、HSV）必备

结肠造瘘术必备

胸腹联合损伤的救治必备

直肠癌根治术必备

改良根治性乳癌切除术必备

甲状腺癌根治术必备

甲亢甲状腺大部切除术必备

肝、胆、胰专业

二级甲等医院

肝内胆石摘除术（二、三级胆管）必备

胆道成形术（胆肠吻合术）必备

门奇静脉断流术必备

肝脾破裂修补术必备

胆道镜检查及取石术必备

PTC和PTCD技术必备

心胸外科专业

二级甲等医院

心包部分切除术可选

肺叶切除术必备

胸腔闭式引流术必备

胸膜切除术必备

人工心脏起博器置入术可选

颈部血管瘤切除术必备

神经外科专业

二级甲等医院

颅骨凹陷骨折复位术必备

开放性颅脑外伤清创术必备

颅内压增高分流术必备

各类颅内血肿清除术必备

大脑半球肿瘤切除术必备

小脑肿瘤切除术必备

骨科专业

二级甲等医院

截肢（脂、趾）术必备

关节融合术必备

泌尿科专业

二级甲等医院

肾上腺切除术必备

经尿道膀胱碎石术可选

精索静脉高位结扎术必备

肾活组织检查可选

输尿管理肿物切除术可选

膀胱操作修补术必备

交通性鞘膜积液高位结扎术必备

妇产科系统

妇科专业

二级甲等医院

急性盆腔炎处理必备

卵巢囊性畸胎瘤剥除术必备

子宫肌瘤剔除术必备

宫外孕的处理必备

前庭大腺囊肿处理必备

子宫全切术（简单）必备

产科专业

二级甲等医院

产科出血的处理必备

产科感染的处理必备

产道损伤的处理必备

高危妊娠监测手段：

B超必备

多因素致先天异常（NTD、测AFP）必备

输卵管通液术必备

高危妊娠处理：

1、作好围产保健2、筛出高危

（子痫、胎位不正）等必备

新生儿重点监护：

窒息抢救（气管插管）必备

五、五官科

（一）眼科专业

二级甲等医院

抗青光眼眼内引流术（滤廉切除、房角切开）必备

巩膜缝合术必备

虹膜部分切除术必备

白内障切除术必备

眼球摘除术必备

光学虹膜切除术必备

泪囊摘除术必备

眼内容剜除术必备

耳鼻喉科专业

二级甲等医院

鼓膜修补术必备

乳突根治术必备

鼻息肉切除术必备

扁桃体切除术必备

气管、食道异物取出术必备

六、口腔科

二级甲等医院

舌切除术（部分切除）必备

唇裂修复术（一般）必备

唇颊缺损整复术（一般）必备

颌面部骨折复位及固定术必备

口腔上颌窦瘘修补术必备

颌下腺摘除术必备

颚部良性肿瘤切除术必备

颌面脓肿切开引流术必备

唇舌系带矫正术必备

根管充填术必备

牙髓拔除及根管治疗干髓术必备

牙周牙髓联合治疗必备

根尖切除及根尖刮治术必备

活髓切断术必备

龈成形术必备

腭裂整复必备

甲状舌管囊肿摘除必备

颌骨囊肿良性肿瘤摘除必备

活动义齿修复、固定义齿必备

腮腺肿瘤及腺体摘除面神经解剖必备

腮裂瘘与囊肿摘除术必备

颌骨手术后骨移植可选

牙整畸（活动矫治器）可选

七、皮肤科

二级甲等医院

真菌检查必备

冷冻必备

皮肤真菌镜检必备

变态反应班贴试验必备

电解可选

紫外线照射可选

八、康复医学科

二级甲等医院

康复治疗室（主要为运动疗法和作业疗法）

康复评测室

传统康复医疗

社区康复医疗管理

医技科室技术标准

放射科

二级甲等医院

胃肠钡餐造影、泌尿系统逆行造影、口服胆囊造影、静脉胆道造影、逆行胆道造影、支气管造影、周围血管造影、脑血管造影、脊髓腔造影

检验科

三级甲等医院

生化检验

各种酶类、激素类的检查，血气分析、体液中的药物浓度分析、体外放射分析技术必备

微生物学检验

致病菌的分离、培养与鉴定，细菌药物敏感试验及噬菌体、衣原体、压氧菌、临床真菌鉴定及细菌培养计数等技术必备

免疫血清检验

开展放射免疫、莹光免疫、酶标免疫及血清文责的各种凝集实验、血小板抗体测定、C反应蛋白实验等必备

血液细胞、体液细胞检查

血液细胞形态学检验、骨髓细胞分析、脱落细胞形态检验。

必备

二级甲等医院

生化检验

血浆蛋白及纤维蛋白测定、各种体液中蛋白质测定、血糖测定、血清铁测定、血液三脂测定、血清转氨酶测定、血清淀粉酶测定、血清甲胎蛋白测定、血清胆红素测定、乙肝表面抗原测定、血气分析等

微生物学检验

各种临床细菌标本的采集及处理，肠道菌、化脓菌、结核菌分离与培养，各种体液标本的细菌培养，细菌药物敏感实验，水、空气、敷料细菌学检验等必备

免疫血清检验

乙型肝炎E抗原测定、抗纤溶酶测定、C反应蛋白、类风湿乳胶凝集试验、肥达氏反应、外斐氏反应等必备

血液细胞、体液细胞检查

血液细胞形态学检验、骨髓细胞分析、体液细胞形态检验必备

临床病理科

二级甲等医院

1、尸体解剖和活体组织检查必备

2、各种细胞学检查必备

3、各种普通染色法和10种以上特殊染色法必备

4、常见病的大体和镜下诊断必备

四、核医学科

二级甲等医院

肝、甲状腺扫描测定，肾功能测定、甲状腺功能测定必备

放免测定必备

五、临床功能检查科

二级甲等医院

心功能检查

心电图检查及正确诊断必备

肺功能检查

一般肺功能检查必备

电生理检查

脑电检查

内窥镜检查

食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查，

下段泌尿道内窥镜检查，腹腔内窥镜检查必备

超声检查

A型、B型超声各种诊断、鉴别诊断检查必备

常见病心电图诊断检查必备

六、理疗科

二级甲等医院

超短波电疗法，直流电、红外线、紫外线、超声波疗法、磁疗法、直流电药物离子透入疗法等

七、药剂科

二级甲等医院

设调剂、制剂、分析、药库四个以上专业组

对临床药物配伍禁忌和合理用药的监测指导

开展质量管理，建立以质检室为中心的质量检查网，确保病人用药质量

调配处方出门差错率<1/10000

饮片中药处方称量误差<±5%

制剂合格率≥90-95%

承担中专学校实习及下级医院的进修任务