感染性休克患者麻醉处理.ppt

感染性休克患者麻醉处理.ppt

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感染性休克患者麻醉处理,病例概要,患者男性，56岁，因“间断下腹部疼痛1月，停止排气、排便2天，下腹部持续剧烈绞痛并进行性加重8小时”入院。

病例概要,既往：

30年前肾移植手术，术后规律口服激素和免疫抑制剂；高血压5年，口服美托洛尔12.5mgBid控制，平素血压控制在110130/6080mmHg。

查体：

T37.5，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。

病例概要,腹部CT:

气腹，腹腔积液。

腹腔穿刺可见暗红色血性液体。

上消化道造影：

食管、胃未见造影剂漏出。

WBC8.4109/L,NE73.3%,PLT86109/L,Hb84g/L,PT13.1s,APTT37.8s,PH7.29,PaCO243mmHg,PaO2102mmHg,Lac4.5mmol/L。

病例摘要,术前诊断：

急性弥漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？

感染性休克、肾移植术后、高血压病。

拟行急诊开腹探查术。

麻醉管理,术前评估还需要哪些化验和检查？

还需要了解哪些病史？

需要哪些术前准备？

术前评估,患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染导致血流动力学不稳定，感染中毒性休克。

患者间断腹痛1月，营养状况差，停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可能合并严重的容量不足和电解质紊乱。

化验和检查,血型化验及备血血气分析检查患者的意识状态、呼吸、外周循环情况。

听诊两侧呼吸音是否对称、是否有干、湿罗音。

双肺底湿罗音提示肺感染或左心衰。

病史,术前询问患者病情经过及治疗过程，最后进食时间。

了解患者术前尿量和神志变化情况、抗生素使用、液体复苏情况，血管活性药物的使用情况。

询问患者既往有无心脏病史，了解目前心功能情况。

病史,了解患者肾移植时间，肾移植术后肾功能变化及每日尿量，是否存在肾性贫血等合并症，近两日是否有少尿的情况。

患者有无意识变化。

术前准备,建立通畅的外周静脉通路，用于输血、输液和输注抢救用药。

积极补液，进行早期液体复苏治疗。

常规检测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，实施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压监测。

监测体温。

血管活性药物：

阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素、肾上腺素，多巴胺、去甲肾上腺素。

麻醉管理,脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L。

此时应按照2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。

早期复苏-1,一旦临床诊断严重感染,6h内达到复苏目标:

CVP8-12cmH2OMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO270%，SvO265%,早期复苏-2,若复苏后CVP达8-12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上和（或）多巴酚丁胺（最大剂量20g/kg/min）,早期复苏-3,在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸（组织灌注不足的一个标记）水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常。

抗生素治疗,诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治疗（推荐级别:

E级）广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织穿透力（推荐级别:

D级）应用抗生素48-72h后,评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗，疗程7-10d（推荐级别:

E级）若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素（推荐级别:

E级）,控制感染源,评估和控制感染灶（推荐级别:

E级）选择适当的感染控制手段（推荐级别:

E级）若感染灶明确，尽可能控制感染源（推荐级别:

E级）若血管内有创装置被认为是感染源时,在建立其他血管通路后,应立即去除（推荐级别:

E级）,液体治疗,推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级），不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B级）。

不推荐使用低分子羟乙基淀粉，也不推荐使用明胶。

液体治疗,推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗。

（1C）,液体治疗,推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。

液体治疗,对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始46小时内至少要用1000ml晶体液。

对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。

液体冲击疗法，可根据动态（例如脉搏）或静态（例如动脉压）的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善（强烈推荐；1C级）。

升压药的应用,推荐将MAP保持在65mmHg。

推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物（强烈推荐）；如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素（强烈推荐）；多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者（弱推荐）。

升压药的应用,推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。

推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路。

强心药物的应用,存在心肌功能障碍（充盈压升高及心输出量降低）或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65mmHg（强烈推荐；1C等）。

反对提高心排指数以达到目标性的高氧输送。

糖皮质激素的应用,经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者,氢化可的松200-300mg/d,分3-4次或持续给药,持续7d（推荐级别:

C级）氢化可的松剂量300mg/日（推荐级别:

A级）无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。

长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量（推荐级别:

E级）,血液制品的应用,组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L时,应输注红细胞悬液,使HGB达到70-90g/L（推荐级别:

B级）严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者（推荐级别:

B级）没有明显出血和有创操作时,不必常规输注冰冻新鲜血浆（FFP）以纠正凝血异常（推荐级别:

E级）,血液制品的应用,不推荐应用抗凝血酶（推荐级别:

B级）血小板计数50109/L（推荐级别:

E级）,ALI、ARDS的机械通气,早期应采用较低的潮气量（如在理想体重下6ml/kg）,使吸气末平台压不超过30cmH2O（推荐级别:

B级）采用小潮气量通气和限制气道平台压力时,允许性高碳酸血症（推荐级别:

C级）采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP（推荐级别:

E级）,ALI、ARDS的机械通气,应用高吸氧浓度（FiO2）或高气道平台压通气的ARDS患者,若无明显禁忌证,可采用俯卧位通气（推荐级别:

E级）机械通气的患者应采用45角半卧位（推荐级别:

C级）,控制血糖,建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在8.3mmol/L（150mg/dl）以下。

碳酸氢盐治疗,pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗（推荐级别:

C级）,应激性溃疡预防,所有严重感染患者都需预防应激性溃疡预防应激性溃疡，建议使用质子泵抑制剂而不用H2受体拮抗剂。

Thanks,