青海省科学技术奖提名书自然科学奖.docx
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青海省科学技术奖提名书自然科学奖
青海省科学技术奖提名书
（自然科学奖）
一、项目基本情况
编号：
提名者
（单位或专家）
项目名称
主要完成人
主要完成单位
成果有无涉密有□无
主题词
科技成果登记号
学科分类
名称：
所属国民经济行业
ABCDEFGHIJK
代码：
LMNOPQRST
项目来源
A.国家计划B.部委计划C.省、市、自治区计划
D.基金资助
E.企业
F.国际合作G.自选H.其他
计划（基金）
名称和编号
项目起止时间
起始:
年
月
日完成:
年
月
日
联系人：
联系电话：
（办公室）传真：
（手机）邮箱：
青海省科技奖励工作办公室制
1
二、提名专家意见
（此表适用于专家提名）
姓名身份证号
院士学部
重大贡献奖□是□否年度
工作单位
职称学科专业
通讯地址邮政编码
电子邮件联系电话
提名意见：
提名等级：
□一等奖□二等奖□三等奖
声明：
本人遵循《青海省科学技术奖励办法》、《青海省科学技术奖励办法实施细则》等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
专家签名：
年月日
2
二、提名单位意见
（此表适用于单位提名）
提名单位
通讯地址邮政编码
联系人联系电话
电子邮件传真
提名意见：
提名等级：
□一等奖□二等奖□三等奖
声明：
本单位遵循《青海省科学技术奖励办法》、《青海省科学技术奖励办法实施细则》等有关规定，对该候选项目进行了严格审查，并按要求进行了公示，公示期满无异议，符合提名条件，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
承诺遵守相关纪律，如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理。
法定代表人签字：
单位（盖章）
年月日年月日
3
三、项目简介
（不超过800个汉字）
4
四、重要科学发现
研究背景和总体思路，重要科学发现及其科学价值阐述。
5
五、项目第三方评价
6
六、本项目曾获科技奖励情况
获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）
本表所填科技奖励是指：
⒈省、自治区、直辖市和国务院有关部门设立的科学技术奖
⒉经登记常设的社会力量设立的科学技术奖
3.军队设立的科学技术奖
7
七、主要论文专著（限10篇）
影响年卷页码发表通讯第一SCI他引他引
序号论文专著名称刊名其他作者
因子（XX年XX卷XX页）时间作者作者次数总次数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合计
8
八、主要知识产权情况（限10项）
知识产权
序号授权项目名称授权国家授权号授权日期权利人发明人有效状态类别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
知识产权统计
A.发明专利B.实用新型C.著作权D.计算机软件著作权E.新药证书F.植物新品种权G.行业许可证
9
九、技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件
1.结题验收证明
序号计划（基金）名称项目名称项目编号结题（验收）时间评价部门成果登记号
2.成果评价证明
序号成果名称评价证书编号评价时间评价部门成果登记号
3.行业许可文件及检测证明（新药、医疗器械、动植物新品种、农药、化
肥、兽药、食品、通信设备、电力设备、压力容器等批准文件）
序号批件类别批件名称批件编号发证部门首次发证时间最新换证时间
4.实验动物合格证明（论文、主要科学发现中涉及动物实验的必填）
序号论文编号或主要科学动物品系、动物实验证明编号动物质量合格证明
发现点编号数量编号
注：
主要科学发现论述中的动物实验与所附的论文中的动物实验相符，只需填论文编号。
只有科学发现论述的，请填写动物实验名称
5.环保证明
项目实验、生产过程中“三废”排放排放物环保达标证明材料
□有□无□废水□废气□废物
10
十、主要完成人情况表
第
完成人
姓
名
性
别
民族
出
生地
省（自治区）
市
出生时间
年
月
党派
工作单位
联系电话
通信地址
邮政编码
身份证号
家庭住址
电子信箱
移动电话
毕业学校
文化程度
学
位
职务、职称
专业、专长
毕业时间
（仅近三年内科技奖励）
曾获科技
奖励情况
参加本项目的起止时间自年月至年月
对（仅对本项目实施过程中的贡献进行简要说明）
本
项
目
创
造
性
贡
献
主要贡献支撑材料（附件编号）：
本人声明：
提名项目完成单位声明：
该项目是本人本年度被提名的唯一项目，本人同本单位确认该完成人情况真实有效，
意完成人排名。
本人承诺遵守有关规定和要求，对该项目已按要求进行公示，公示期满无
所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反相异议，且不存在任何违反相关法律法规及
关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有材侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，
料虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如保证积极配合调查处理。
产生争议，保证积极配合调查处理。
工作单位声明：
本单位已按要求进行公示且无异议，同意该完成人申报本年度青海省科学技术奖励。
完成单位（盖章）工作单位（盖章）
本人签字：
年月日年月日
年月日
注：
每一位主要完成人填1张表并由本人亲笔签名。
排列顺序与首页主要完成人顺序一致。
11
十一、主要完成单位情况表
单位名称
第
完成
A.转制研究院所
B.非转制研究院所
C.学校
D.社会团体
单位
单位性质
F.国有企业
G.民营企业
H.军队
I.其他
E.事业单位
联系
人
联系电话
（含手机）
传
真
电子邮箱
通讯地址
邮政编码
对本项目技术创新和应用情况的贡献：
声明：
本单位严格按照相关规定，承诺遵守相关纪律，提名材料真实有效，如有材料虚假或违纪行
为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理。
法定代表人签名：
单位（公章）
年月日年月日
注：
每一个完成单位填写1张表。
12
十二、附件材料
1.代表性论文（首页）、专著（版权页、编委页）；
2.代表性论文（专著）被他人引用的证明（引用页）；
3.论文、专著检索报告（自然科学奖项目必须提供）；
4.知识产权证明；
5.成果评价证明（成果评价意见、完成人名单、评价委员会签名、成果登记证书）；
6.国家法律法规要求行业审批文件及检测证明；
7.其他证明（同意不参与报奖声明、知识产权和论文专著引用知情同意书等）。
13
《青海省科学技术奖提名书》（自然科学奖）填写说明
《青海省科学技术奖提名书》（自然科学奖）适用于青海省科学技术奖中设置的自然科学奖。
该提名书是我省科学技术奖励评审的基本技术文件和主要依据，必须严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、全面填写。
《青海省科学技术奖提名书》内容应与电子版提名书相关内容完全一致，提名书主件和附件装订成册，A4规格纸张，打印方式单双面不限，竖向左侧装订，以“一、项目基本情况”作为首页，请勿另加封面。
一、项目基本情况
《提名者》是指组织提名项目的各州、地、市科技管理部门，省
政府有关部门和直属机构以及其他具有提名资格的单位及专家。
《项目名称》应紧紧围绕项目核心创新内容，简明、准确地反映
出创新技术内容和特征，字数（含符号）不超过30个汉字。
《主要完成人》按《青海省科学技术奖励办法实施细则》的有关
规定填写，并按照贡献大小从左至右、从上到下顺序排列。
提名一等
奖项目人数不超过10人、提名二等奖项目人数不超过7人。
本栏目
所列的完成人应对本项目的主要技术创新点做出贡献，对于排名在前
三位完成人，其投入该项技术研究工作量应占本人工作量的50%以上，
否则不能作为本项目排名前三位的完成人。
项目的评价委员不能作为该项目完成人。
《主要完成单位》按《青海省科学技术奖励办法实施细则》的有关规定填写，并按照贡献大小从左至右、从上到下顺序排列。
主要完成单位指具有法人资格的单位。
《成果有无涉密》在“有”或“无”上划“√”。
涉及国防和国家安全，并且不能公开的项目，应该向国家所属对口部门申报科学技术奖。
《主题词》按《国家汉语主题词表》填写3个至7个与提名项目
14
技术内容密切相关的主题词，每个词语间应加“；”号。
《科技成果登记号》按已进行省级科技成果登记后给予的登记号
填写。
《学科分类》是评审工作中确定专业评审组、遴选评审专家的主
要依据，应以提名项目的《主要技术创新点》作为选择所属学科的依
据，并以创新点所涉及学科的先后顺序填写，按《学科分类与代码》
（GB/T13745-2009）填写，不得超过3个学科名称。
《所属国民经济行业》按提名项目所属国民经济行业在相应字母
上划“√”。
国家标准（GB/T4754—2011）规定国民经济行业分20个门类：
（A）农、林、牧、渔业；（B）采矿业；（C）制造业；（D）电力、燃气及水的生产和供应业；（E）建筑业；（F）交通运输、仓储和邮政业；（G）信息传输、计算机服务和软件业；（H）批发和零售业；（I）住宿和餐饮业；（J）金融业；（K）房地产业；（L）租赁和商务服务业；（M）科学研究、技术服务和地质勘查业；（N）水利、环境和公共设施管理业；（O）居民服务和其他服务业；（P）教育；
（Q）卫生、社会保障和社会福利业；（R）文化、体育和娱乐业；（S）公共管理和社会组织；（T）国际组织。
《项目来源》在相应的字母上划“√”。
A.国家计划：
指正式列入国家计划项目，A1、国家科技支撑计划，
A2、863计划，A3、973计划，A4、其他计划；
B.部委计划：
指国家科技计划以外，国务院各部委下达的任务；
C.省、市、自治区计划：
指国家计划以外，由省、市、自治区或
通过有关厅局下达的任务；
D.基金资助：
指以基金形式资助的项目，D1、国家自然科学基金，
D2、其他基金；
E.企业：
指由企业自行出资进行的研究开发项目；
F.国际合作：
指由外国单位或个人委托或共同研究、开发的项目；
G.自选：
指本基层单位提出或批准的，占用本职工作时间研究开
15
发的项目；
H.其他：
指不能归属于上述各类的研究开发项目，如：
其他单位
委托、非职务项目；
《计划、基金的名称和编号》指上述各类研究开发项目列入计划、基金的名称和编号。
《项目起止时间》起始时间指立项研究、开始研制日期，完成时间指项目通过评价或投产日期。
二、提名意见
《提名意见》由提名单位（专家）根据提名项目技术创新点、技术经济指标、促进行业科技进步作用、应用情况、完成人情况，并参照青海省自然科学奖授奖条件，写明提名理由和建议等级，专家提名或单位提名二选一即可。
要求不超过600个汉字。
确认提名材料属实后，在提名单位（专家）公章处加盖单位公章（签字）。
三、项目简介
《项目简介》应包含项目主要研究内容、科学发现点、科学价值、同行引用及评价等。
应客观、准确、扼要，不超过800个汉字。
此部分根据需要，可向社会公开。
四、重要科学发现
该部分是提名书的核心内容，也是评价项目、处理异议的重要
依据。
应围绕科学发现点的原创性、公认度和科学价值，客观、真实、准确地阐述在创造性方面的归纳提炼，此部分不得涉及评价内容。
科学发现点按重要程度排序。
每项科学发现在阐述前，应首先
说明所属的学科分类名称和支持其成立的代表性论文（专著）序号等。
凡涉及实质研究内容的说明、论证及实验结果等，均应有相关的支撑材料。
五、项目第三方评价
应围绕科学发现点的原创性、公认度和科学价值进行客观、真实、准确评价。
填写的评价内容要有客观依据，主要包括国内外同行在重要学术刊物（专著）和重要国际学术会议论文集等公开发表的学
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术性评价意见，国内外重要科技奖励等，可在附件中提供证明材料。
非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。
六、本项目曾获科技奖励情况
《本项目曾获科技奖励情况》应填写获得各州、地、市级以上政府及有关部门、军队设立的科技奖励；或经批准的社会力量设立的科技奖励情况（但不包括商业性的奖励）。
七、主要论文专著、主要知识产权、技术评价证明和国家法律法规要求行业审批文件
《主要论文专著》所列论文仅限于国内立项或国内为主体完成的科研成果所发表论文，且不存在争议，所列论文或专著应征得所有未列入项目主要完成人的同意。
《主要知识产权情况》的填写支持本项目主要技术发明点成立且已授权的知识产权，限填写10项，按照与主要技术发明点的密切程度进行排序，所有知识产权都应有效状态，在附件材料中附证书。
专利、论文、著作或科技成果的第一作者或通讯作者（第一完成人、主编、副主编）未列入主要完成人的，应出具由本人亲笔签字的《同意不参与报奖声明》，参考格式：
同意不参与报奖声明
2020年度青海
省科学技术奖
提名项目名称
承诺对象□论文□发明□实用新□计算机软□科技
□专著专利型专利件著作权成果
成果名称
本人是“论文/专著/发明专利/...”“成果名称”的“第一作者
/通讯作者/第一完成人/主编/副主编/...”，知晓并同意该“论文/专著/
发明专利/...”只作为申报2020年度青海省科学技术奖“项目名称”的支
撑材料。
本人同意不参与2020年度青海省科学技术奖“项目名称”的申报。
若
17
项目于本年度获奖，该“论文/专著/发明专利/...”“成果名称”将不再作为以后年度科学技术奖的证明材料。
特此声明！
本人签字：
年月日
专利、论文、著作或科技成果的权利人、其他作者、完成人有未列入提名项目完成人的，应已征得其本人同意，并由提名项目的第一完成人亲笔签名承诺。
参考格式如下：
知识产权和论文专著引用知情承诺书
一、知识产权
本人承诺，本项目中用于报奖的知识产权：
序号1中，权利人、、......未列入本项目主要完成人
（完成单位）中，已征得同意。
序号2中，权利人、、......未列入本项目主要完成人
（完成单位）中，已征得同意。
序号3中，权利人、、......未列入本项目主要完成人
（完成单位）中，已征得同意。
............
二、论文专著
本人承诺，本项目中用于报奖的论文专著：
序号1中，作者、、......未列入本项目主要完成人中，
已征得本人同意。
序号2中，作者、、......未列入本项目主要完成人中，
已征得本人同意。
序号3中，作者、、......未列入本项目主要完成人中，
已征得本人同意。
............
本项目中用于报奖的知识产权不存在争议，用于报奖的论文专著已告知所有论文专著的全部作者且不存在争议。
如本年度获奖，将不再用于今后青海省科学技术奖的提名。
第一完成人（签名）：
年月日
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八、主要完成人情况表
《主要完成人情况表》是核实完成人是否具备获奖条件的重要依据。
应按表格要求逐项填写。
“对本项目创造性贡献”一栏应如实地写明完成人对本项目独立做出的创造性贡献。
应写明本人对该项目《主要技术创新点》栏中所列第几创新点做出了创造性贡献，本人在该项技术研发工作中投入的工作量占本人工作总量的百分比，列出一项支持本人贡献的旁证材料，该旁证材料应是支持本项技术的材料之一。
如：
授权发明专利、支持该项创新的已公开发表论文（专著）等，列出名称，并应提交相应附件材料，要求不超过300个汉字。
完成人、项目完成单位、完成人工作单位必须在“声明”栏目本人签名处签名，如因特殊情况本人暂时无法签名，需提交提名单位文字说明，并加盖提名单位公章，随提名书一并报送省奖励办。
对于无签名、无盖章的提名项目，视为不合格。
九、主要完成单位情况表
《主要完成单位情况表》是核实提名项目所列完成单位是否具备获奖条件的重要依据，应准确无误。
“单位性质”分为：
A.研究院所：
B.转制研究院所C.非转制研究院所；D.学校；E.社会团体；F.事业单位；G.国有企业；G.民营企业；H.军队；I.其他。
选定后划“√”。
在“对本项目技术创新和应用情况的贡献”一栏中，写明本单位对提名项目做出的主要贡献，要求不超过600个汉字。
并在单位盖章处加盖单位公章。
十、附件
附件是提名项目的证明文件和辅助补充材料,各种新闻媒体的报道及个人信件不能作为科学技术奖提名评审的证明材料。
应按以下顺序排列装订成册，并列出所附文件材料详细目录。
1.《代表性论文、专著》电子版和纸质版均应按照“七、主要论文专著”所列论文（专著）的顺序排列，不得遗漏。
代表性论文提交全文，专著提交封面、版权页、核心内容页。
19
2.《代表性论文（专著）被他人引用的证明》提交代表性引文提交首页、引用页，专著提交封面、版权页、引用页。
3.《知识产权证明》包括“授权发明专利说明书”扉页、专利证书、计算机软件著作权登记证书、集成电路布图设计权、植物新品种权等其他知识产权证明。
4.《其他证明》包括同意不参与报奖声明、知识产权和论文专著引用知情同意书。
另外：
提供电子版项目简介一份，字数800左右，并附有2－3张高像素图片（做奖励公报使用）。
青海省科技奖励工作办公室制
20
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