市政工程监理资料统一用表附表格.docx
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市政工程监理资料统一用表附表格
市政工程监理资料
统一表式
表示名称及对应编号表
监理表式编号
表式名称
编号
备注
A1_工程开工/复工报审表
监—01—□□
A2_施工组织设计（方案）报审表
监—02—□□
A3_分包单位资格报审表
监—03—□□
A4_报验申请表
监—04—□□
A5_工程款支付申请表
监—05—□□
A6_监理工程师通知回复单
监—06—□□
A7_工程临时延期申请表
监—07—□□
A8_费用索赔申请表
监—08—□□
A9_工程材料/构配件/设备报审表
监—09—□□
A10_工程竣工报验单
监—10—□□
A11补_施工现场质量管理检查纪录
监—11—□□
A12补_工程施工进度计划（调正计划）报审表
监—12—□□
A13补_工程材料/构配件/设备供应单位资质报审表
监—13—□□
A14补_工程量计量报审表
监—14—□□
A15补_主要工程设备选型报审表
监—15—□□
A16补_工程质量事故处理方案报审表
监—16—□□
B1_监理工程师通知单
监—17—□□
B2_工程暂停令
监—18—□□
B3_工程款支付证书
监—19—□□
B4_工程临时延期审批表
监—20—□□
B5_工程最终延期审批表
监—21—□□
B6_费用索赔审批表
监—22—□□
B7补_工程控制点监理复核单
监—23—□□
B8补_工程基准线监理复测记录单
监—24—□□
B9补_临时水准点监理复核单
监—25—□□
B10补_原材料、成品半成品试验台帐
监—26—□□
B11补_旁站监理记录表
监—27—□□
C1_监理工作联系单
监—28—□□
C2_工程变更单
监—29—□□
单位工程质量评估报告
监—30—□□
监理月报及总结
监—31—□□
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
监—01—
致：
（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备
了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1.开工报告
2.（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
上海富达工程管理咨询有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。
附：
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
监—03—
致：
（监理单位）
经考察,我方认为拟选择的（分包单位）具有承
担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单
位的全部责任，请予审核批准。
附：
1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
A4
报验申请表
工程名称：
监—04—
致：
（监理单位）
我单位已完成了工作，现上报该工程报验申请表,
请予以审查和验收。
附：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
A5
工程款支付申请表
工程名称：
监—05—
致：
（监理单位）
我方已完成了工作,
按施工合同的规定,建设单位应在年月日前支付该工程款共
（大写）（小写:
）,现报上工程付款申请表,请予以审
查并开具工程款支付证书。
附：
1.工程量清单
2.计算方法
承包单位（章）
项目经理
日期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
监—06—
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成
了工作,现报上,请予以复查。
详细内容:
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
监—07—
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定,由于
原因,我方申请工程延期,请予以批准.
附件：
1.工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期:
年月日
申请延长竣工日期:
年月日
2.证明材料
承包单位
项目经理
日期
A8
费用索赔申请表
工程名称：
监—08—
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定,由于
原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过:
索赔金额的计算：
附:
证明材料
承包单位
项目经理
日期
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
监—09—
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下
（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位:
请予以审核。
附件:
1.数量清单
2.质量证明文件
3.自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/
不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位.
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A10
工程竣工报验单
工程名称：
监—10—
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程,经自检合格,
请求予以检查和验收。
附：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见:
经初步验收，该工程
1．符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2．符合/不符合我国现行工程建设标准；
3．符合/不符合设计文件要求；
4．符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
A11补
施工现场质量管理检查记录
开工日期：
年月日验（通）—11—
工程名称
开工报告
建设单位
项目负责人
设计单位
设计负责人
监理单位
总监理工程师
施工单位
项目经理
技术负责人
序号
项目
内容
执行情况
检查人
1
现场质量管理制度及管理体系
2
质量责任制
3
主要专业工种操作上岗证书
4
分包方资质与对分包单位的管理制度
5
施工图审查情况
6
地质勘察资料
7
施工组织设计、施工方案及审批
8
施工技术标准
9
工程质量检验制度
10
仪器设备计量标定
11
现场材料、设备存放与管理
12
其他施工准备材料
检查人员：
检查日期
检查结论
总监理工程师年月日
A12补
工程施工进度计划（调正计划）报审表
工程名称：
监—12—
致：
（监理单位）
兹报上工程，年季月度施
工进度计划，（调正计划）请审核批准。
编制说明：
附件：
计划表
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见:
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
A13补
工程材料/构配件/设备供应单资质报审表
工程名称：
监—13—
致：
（监理单位）
根据本工程要求，经我方审查单位可提供
下列产品，请予以审查批准。
附件：
①营业执照复印件②企业资质证书
③备案证明④有关许可证
⑤其他有关证明等
产品名称
规格型号
单位
数量
供货日期
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A14补
工程量计量报审表
工程名称：
监—14—
致：
（监理单位）
兹报上工程年月份完成工程量统计表，请
予以审核确认。
附：
验工月报（）份。
承包单位（章）
项目经理
日期
报表
序号
项目名称
单位
申报数量
核定数量
备注
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
A15补
主要工程设备选型报审表
工程名称：
监—15—
致：
（监理单位）
根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予审核。
承包单位（章）
项目经理
日期
序号
设备名称
技术性能指标
设计文件要求
拟选设备响应情况
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A16补
工程质量事故处理方案报审表
工程名称：
监—16—
致：
（监理单位）
年月日时，在
（部位）发生的事故（问题），已于月日报送《工
程质量事故（问题）报告表》。
现提出处理方案，请予审查。
附件：
工程质量事故（问题）处理方案
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
B1
监理工程师通知单
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
工程名称：
监—17—
B2
工程暂停令
工程名称：
监—18—
致：
（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对
本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求
做好各项工作。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B3
工程款支付证书
工程名称：
监—19—
致：
（建设单位）
根据施工合同的规定,经审核承包单位的付款申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工程款共（大写）
（小写:
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1．承包单位申报款为：
2．经审核承包单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：
附件：
1．承包单位的工程付款申请表及附件；
2．项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B4
工程临时延期审批表
工程名称：
监—20—
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的
年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B5
工程最终延期审批表
工程名称：
监—21—
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的
年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B6
费用索赔审批表
工程名称：
监—22—
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写）
经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B7补
工程控制点监理复核单
工程名称：
监—23—
监理单位
承包单位
复核内容
复核日期
复核依据
复核记录图示及说明
图示：
记录及计算说明：
（设计值、实测值、允许偏差、实际偏差）
复核意见
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
B8补
工程基准线监理复测记录单
工程名称：
监—24—
监理单位
承包单位
复核内容
复核日期
复核依据
示意图
监理复测值
控制点编号
测放坐标
X（m）
测放坐标
Y（m）
复核坐标
X（m）
复核坐标
Y（m）
坐标差
△X（m）
坐标差
△Y（m）
备注
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
B9补
临时水准点监理复核单
工程名称：
监—25—
监理单位
承包单位
复核依据
复核日期
国家水准点的编号
标高
位置
水准路线示意图
编号
施工单位测设值
（标高）
施工单位测设值
（标高）
施工单位测设值
（标高）
水准点闭合差
±12√L￣（MM）
复核意见
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
B10补原材料、成品/半成品试验台帐监—26—
第监理组单位工程
承包商试验委托单
承包商试验报告
监理试验委托单
监理试验报告
日期
部位
内容规格
代表数量
编号
见证人
日期
编号
日期
编号
委托人
日期
编号
接受人
记录人:
B11补
旁站监理记录表
工程名称：
监—27—
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
承包单位：
项目经理部：
质检员（签字）：
年月日
监理单位：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年月日
C1
监理工作联系单
工程名称：
监—28—
致：
事由：
内容：
单位
负责人
日期
C2
工程变更单
工程名称：
监—29—
致：
由于原因，
兹提出工程变
更（内容见附件），请予以审批。
附件：
提出单位
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构代表
签字：
签字：
签字：
日期：
日期：
日期：
附录：
01
监理月报
第期
年月日-----年月日
监理单位：
总监理工程师：
工程名称
设计单位
建设单位
施工单位
监理范围
复核记录图示及说明
专
题
报
告
例
会
纪
要
份
内
容
提
要
工
程
质
量
签
证
份
内
容
提
要
向施
工单
位发
出的
通知
指示
指令
份
内
容
提
要
工程
付款
签证
我
份
内
容
提
要
本月工程概况
1．工程总体概况：
2．投入劳动力情况：
3．进场原材料、设备、构配件等情况：
4．施工机械设备情况：
工
程
进
度
情
况
分
析
表
计划
完成
实际
完成
对进
度完
成情
况分
析
采取
哪些
措施
及效
果分
析
工
程
进
度
情
况
分
析
表
工程
质量
情况
分析
采取
措施
方法
及效果
日常
巡视
综述
工程
质量
整改
情况
工程
材料
设备
核验
关键
部位
重要
工序
旁站
情况
分部
分项
工程
中间
验收
监理
资料
情况
分析
工
程
进
度
情
况
分
析
表
工程
量审
核情
况
工程
款审
批情
况及
月支
付情况
工程
款支
付情
况分
析
采取
的措
施及
效果
工程
变更
工程
延期
费用
索赔
附录：
02
影像资料表
工程名称：
图片号
分部分项工程名称：
说明：
图片号
分部分项工程名称：
说明：
附录：
03
单位工程质量评估报告
工程名称：
单位工程：
设计单位：
施工单位：
建设单位：
监理单位：
日期：
单位工程质量评估报告编写要点
1．工程概况
2．监理工作的依据
3．采用的标准、规范及执行国家、地方强制性多文情况
4．工程中主要的变更设计（包括变更内容、原因、变更后是否满足设计要求）
5．工程中质量监控情况（包括原材料、设备进场检查、平行检测、隐蔽工程验收，关键部位工序验收情况、检测数据的汇总）
6．是否发生过质量事故或质量问题、处理结果
7．预验收提出的整改问题的销项情况
8．工程质量、安全、环境及使用功能的评价
9．单位工程质量评估意见
附录：
04
监理日记
日期：
年月日星期
气温：
°C气候：
晴、阴、雨、雪
一、施工情况（人员、主要机械动态，施工部位及施工内容、隐蔽工程验收情况及质量签证情况）：
二、存在问题及处理情况：
三、监理工作：
四、发生影响工程的重要事项：
五、承包商提出的问题及处理意见、指令：
六、业主指示及指令：
七、其他：
纪录人：
总监理工程师（总监代表）：
日期：
附录：
05
监理工作总结
工程名称：
单位工程：
设计单位：
施工单位：
建设单位：
监理单位：
日期：
监理工作总结编写要点
1．工程概况
2．监理组织机构、监理人员和投入的监理设施
3．监理合同履行情况
4．监理工作成效
5．施工过程中出现的问题及其处理情况和建议
6．工程照片（有必要时）
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