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子宫内膜癌

子宫内膜癌

（一）简介　

子宫内膜癌为女性生殖道常见得恶性肿瘤之一,发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位,死亡率居第二位。

多见于老年妇女,高发年龄50～60岁,年轻患者有增多趋势。

由于人类寿命延长与肥胖人群增多,近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下,而死亡率却明显上升。

死亡率得上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外,与晚期病例,高危组织类型增多,及一些患者未能受到适宜诊治相关。

目前对两种类型内膜癌得病理及基础研究已取得较大进展;临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料,临床研究更加深入;对年轻早期患者得保守治疗亦作了一定探索、但在治疗中对术前影像学评估价值,术中肉眼及病理冷冻切片检查对肌层受累程度得判断准确性,淋巴结清扫范围等均尚存争议。

为进一步改善预后,妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者,进行适宜治疗,以期降低死亡率,达到最佳疗效、

ﻫ

（二）诊断ﻫ1、病史子宫内膜癌多见于绝经后妇女（7０%）,围绝经期2０％～25％,＜40岁约5％,发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关,病史中应重视以下高危因素:

ﻫ

（1）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（5２岁以后绝经）。

ﻫ（２）与垂体功能失调相关疾病:

糖尿病、高血压。

ﻫ（3）与雌激素增高有关得妇科疾病:

多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史与子宫肌瘤有不规则出血者、

（4）有使用外源性雌激素史者,特别就是无孕激素对抗雌激素替代治疗（ERＴ）,或长期应用她莫昔芬（Ｔaｍoｘiｆeｎ）患者。

（5）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）,LynｃｈⅡ综合征、遗传性非息肉样结肠直肠癌（ＨＮPCC）患者其内膜癌发病危险为40%～60%等。

有高危因素得患者应密切随访,若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行分段诊刮,明确诊断。

LynｃhⅡ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切除术、ﻫ２.症状ﻫ

（1）阴道出血:

①绝经后阴道出血:

绝经后阴道出血,为子宫内膜癌患者得主要症状,子宫内膜癌患者多为绝经后妇女,90％以上有阴道出血症状,绝经时间愈长出现阴道出血者,发生内膜癌得几率愈高。

②围绝经期妇女月经紊乱:

约20％得内膜癌患者为围绝经期妇女,以围绝经期月经紊乱及血量增多为主要表现。

③40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者,近年来年轻患者已有增多趋势（5%～10%）,多为肥胖、不孕或多囊卵巢综合征患者。

（2）阴道不正常排液:

可为浆液性或血性分泌物。

ﻫ（3）下腹疼痛及其她症状:

下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起,晚期则因癌肿扩散导致消瘦、下肢疼痛及贫血等。

应重视阴道出血、排液等症状。

有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性,并应及时进行妇科及其她相关检查、

３、检查

（1）全面查体:

注意有无糖尿病、高血压、心血管及肺部疾病。

ﻫ

（2）妇科检查:

排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起得排液。

早期盆腔检查多正常,晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移得相应体征、

4.辅助检查ﻫ

（1）细胞学涂片检查:

宫颈与阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低,宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高,但均不能作为确诊依据。

（2）经阴道B型超声检查:

可了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等,为首选无创辅助检查方法。

绝经后妇女内膜厚度＜5mｍ时,其阴性预测值可达96％。

（3）内膜活检与分段诊刮:

为确诊或排除子宫内膜癌得重要方法;对Ｂ型超声检查显示子宫腔内有大量赘生物,肌壁有明显浸润者,可作宫颈管搔刮（E）与宫腔赘生物活检,送病理组织学检查确诊。

若内膜增厚〉5mm行分段诊刮,应将CＣ宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送病理组织学检查,可作为子宫内膜癌临床分期得依据。

ﻫ（4）宫腔镜检查:

近年来,宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变得早期诊断。

可直接对可疑部位进行活检,提高诊断准确性,避免常规活检或诊刮得漏诊。

多用于经阴道Ｂ超检查子宫内膜无明显增厚与病变、或呈内膜息肉样变者;或经诊刮活检阴性,仍有反复出血得患者。

（5）MRI、ＣT、ＣA1２5等检查:

病情需要者可选用ＭＲI、CＴ检查及CA1２5检测。

MRI、CT对淋巴结转移诊断价值相同,MRI对宫颈受累及肌层浸润深度得预测准确度优于ＣT。

CＡ125值明显升高,应考虑可能有子宫外病变存在,术后亦可用作于监测指标。

对疑有宫外病变得高危患者亦可选用PET—CT检查,明确病变范围、ﻫ5。

诊断步骤应根据分段诊刮、或直接宫腔活检,或宫腔镜下活检及病理组织学检查结果等作出诊断。

应注意子宫内膜腺癌浸润宫颈或癌组织掉入宫颈管与宫颈腺癌得鉴别。

ﻫ根据病理检查结果确诊,配合其她辅助检查进行术前临床分期、ﻫ（三）分期

2０0９年FIGＯ新分期及修改得依据由于手术－病理分期为世界范围中绝大多数机构常规采用,手术分期资料收集显著增加,对预后相关特殊资料得证实与分析成为可能。

FＩGＯ（年报23卷26期）对其收集得42０00例内膜癌手术分期资料行浸润深度统计分析,并评估预后相关性,对各期进行相应得修改。

表4—3　子宫内膜癌手术-病理分期（FＩGO200９年）

　　期别

肿瘤范围

Ⅰ期

肿瘤局限于子宫体

ⅠA

无或<1/２肌层受累

ⅠB

≥1/2肌层受累（≥1/2肌层浸润）

Ⅱ期＊

癌瘤累及子宫颈间质,但未扩散至宫外

Ⅲ期＊

局部与（或）区域扩散

ⅢA

癌瘤累及子宫体浆膜层与（或）附件

ⅢB

阴道与（或）宫旁受累

ⅢC

癌瘤转移至盆腔与（或）腹主动脉旁淋巴结

ⅢＣ１

癌瘤转移至盆腔淋巴结

ⅢC2

癌瘤转移至腹主动脉旁淋巴结有／无盆腔淋巴结转移

Ⅳ期

癌瘤累及膀胱与（或）肠黏膜;或远处转移

ⅣA

癌瘤累及膀胱与（或）肠道黏膜

ⅣB

远处转移,包括腹腔转移及（或）腹股沟淋巴转移

分期修改得说明:

ﻫ１）Ⅰ期:

ⅠＡ、ⅠB合并为ⅠA,ⅠA　G1、ⅠＢG1、ⅠA　G2、ⅠＢG２５年生存率分别为93。

4%、９1、6%、９1。

3%、93.４%,差异无显著性,认为此ⅠA、ⅠＢ亚期就是可以合并得。

ﻫ2）Ⅱ期:

取消原ⅡA期、宫颈管内腺体受累,对预后无显著影响,而间质受累预后显著不良。

ﻫ3）Ⅲ期:

原ⅢA腹腔冲洗液细胞学检查阳性,对预后影响不明确,不作为独立影响预后得因素,不作单一分期标准,但应分开记录。

取消ⅢA中腹腔冲洗液阳性部分。

ﻫⅢB期不变、ﻫⅢC期:

原为盆腔与腹主动脉旁淋巴结受累,现分为两组ⅢC1、ⅢC2。

ⅢC１为盆腔淋巴结受累,ⅢC2为腹主动脉旁淋巴结受累,资料显示:

腹主动脉旁淋巴结阳性时,无论有无盆腔淋巴结受累,预后更差,故分为ⅢＣ1、ⅢC2两项预后不同得亚期。

ﻫ（四）病理类型ﻫ子宫内膜癌病理类型:

腺癌为最主要得病理类型,其中以子宫内膜样腺癌最为常见（60％~６5%）,其她较少见亚型见表4—4、2003年WHO分类将子宫恶性中胚叶混合瘤中癌肉瘤归为子宫内膜癌肉瘤。

NCCN2010年分类中亦将子宫癌肉瘤归于Ⅱ型子宫内膜癌,即特殊类型、

表４－４子宫内膜癌病理类型

Ⅰ型:

子宫内膜样癌（ｅndomｅtｒioidｃarciｎoma）

1。

腺癌

绒毛腺型（villｏglａｎｄuｌaｒtype）

分泌型（secretｏry　ｔypｅ）

纤毛细胞型（cｉlｉatedtyｐe）

2.伴鳞状分化亚型

腺棘癌（adenoａcaｎｔhous　carｃｉｎoｍa）

腺鳞癌（ａdeｎosｑuamｏuscarｃinｏmａ）

黏液性腺癌（muciｎousａdenｏcarciｎoma）

Ⅱ型:

浆液性（乳头状）腺癌（sｅｒousadenｏｃarcinoｍa）

透明细胞癌（cｌear—cｅllｃarｃinoma）

癌肉瘤（carciｎosａra）

其她:

混合细胞腺癌（mixedaｄenocａｒciｎｏma）

鳞状细胞癌　（ｓｑｕａmｏuscellcarｃiｎomａ）

移行细胞癌（trａnｓiｔion—celｌcaｒciｎomａ）

小细胞癌及未分化癌（ｓmalｌ　ｃｅｌl,uｎdiffｅｒentiatedcaｒcinｏma）

子宫内膜样腺癌分为高、中、低分化（Grad:

1,２,3）,为预后重要因素、Ｇ1、G2病变多为来源于增生过长子宫内膜,与雌激素作用相关;G3则可能来源于萎缩得内膜,或为内膜样癌晚期事件,因基因突变而恶变与雌激素无关;前者属Ⅰ型内膜样癌,预后好,后者为Ⅱ型,预后差,早期常有转移、

ﻫ伴鳞状分化成分得子宫内膜样癌,其腺癌得分化程度（Ｇ１,２,3）为预后得重要因素。

ﻫ子宫浆液性（乳头状）腺癌（uterｉnepaｐillaryseｒouｓ　carｃiｎoｍa,ＵPSC）现多称子宫浆液性癌（utｅｒｉneｓeｒｏuｓｃaｒｃinoｍa,USC或ｅndometrｉaｌsｅrouｓcａrｃinoma,　ESC）为恶性程度极高得类型占１％左右（详见后）、透明细胞癌常见于老年患者,预后差,Ⅰ期５年生存率仅44%。

其她特殊类型均属Ⅱ型子宫内膜癌。

ﻫ201０年NCCN病理分类中,将癌肉瘤（cａrcinosarｃoma）列入子宫内膜癌特殊类型,病理学家认为癌肉瘤属化生癌（mｅｔａplaｓtｉc　caｒｃinｏmａ）,其恶性程度高,早期淋巴、血行、腹腔播散,应按高级别得内膜癌治疗。

ﻫ

（五）手术—病理分期步骤与治疗选择

1。

手术目得及术式得选择

ﻫ1）目得:

①进行术前评估与全面得手术-病理分期;②切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移得病灶。

ﻫﻫ２）术式选择依据:

①术前临床分期及评估;②术中探查,腹腔冲洗液细胞学检查,剖视子宫检查及冷冻切片检查结果、③结合患者年龄,全身健康状况,有无内科并发症等具体情况,决定术式或手术范围。

标准术式为子宫筋膜外全切、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴切除术、

ﻫ3）术前评估:

子宫内膜样腺癌若为高分化（G1）、中分化（Ｇ2）、MＲI（或CT）检查无宫颈及肌层受累,无淋巴结可疑长大者属低危组。

腺癌G３,有深肌层或宫颈受累,淋巴结长大可疑转移者;特殊病理类型如:

透明细胞癌、浆液性癌、癌肉瘤、未分化癌等属高危组。

对术前评估为高危组患者应送至条件好,有较强医疗技术医院治疗、高危组患者应行完全手术分期（ｐlｅｔeｄｓuｒgicａlsｔａgingsuｒgeｒy）。

应重视术前评估,内膜癌患者多为高龄、肥胖,常伴高血压、糖尿病或心血管、肺病变,应对相应疾病及全身状况作全面检查与评估、ﻫ

2.治疗选择

ﻫ

（1）子宫内膜非典型增生:

治疗中应重视患者年龄与内膜非典型增生得程度（轻、中、重度）;年轻、未生育或要求保留子宫者,可采用激素治疗,密切随访;由于内膜复杂性增生伴非典型增生中约4０％伴子宫内膜癌,对40岁以上无生育要求者,若为中或重度非典型增生,建议行筋膜外子宫切除术。

ﻫﻫ轻度非典型增生可选用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮10～３０mg/d）,于经前１０天周期性用药。

中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗（甲羟孕酮250～500ｍｇ/ｄ或甲地孕酮８0~16０mg/d,3个月;或18-甲基炔诺酮3~4mg/ｄ,3个月）,定期诊刮送组织学检查,根据内膜对治疗得反应,决定就是否继续激素治疗或改用手术治疗、要求生育者,待内膜正常后可加促排卵药物治疗,如氯米芬50～100ｍｇ每日1次,周期５~9天用药。

亦可用己酸孕酮5０0mg肌注,每周2～3次,3月后减量再用3月,或用丹那唑、ＧｎRH-α或局部用药（曼月乐节育环）等治疗。

因其恶变率较高,治疗后2～13年内可有复发,故应密切随访。

个别病例亦可试用芳香化酶抑制剂与选择性雌激素受体治疗。

ﻫﻫ

（2）子宫内膜癌:

子宫内膜癌得治疗以手术治疗为主,辅以放疗、化疗与激素等综合治疗。

应结合患者得年龄、全身状况与有无内科并发症及临床分期综合评估选择与制订治疗方案。

ﻫﻫ1）临床Ⅰ期:

应施行手术分期（surgｉcalstaｇｉng）,若因内科情况无法手术者应选用放疗。

ﻫ

开腹后应冲洗盆腹腔,冲洗液作细胞学检查。

术式为筋膜外子宫切除术及双附件切除术,盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除为分期手术中重要组成部分,目前多行系统切除（完全切除术,ｃoｍｐleteｌｙmｐhadｅnecｔoｍｙ）;应重视腹主动脉旁淋巴结切除,因此区域淋巴结若有转移属ⅢC2期,预后差于盆腔淋巴结阳性者。

有关手术范围及需要注意得几个问题:

①筋膜外子宫全切除术应完整切除子宫及宫颈,不强调宫旁及阴道切除。

②术中剖视子宫,检查癌肿大小、部位、肌层受浸深度,宫颈峡部及子宫腔下部有无受累等（可行病理冷冻切片检查）、③子宫内膜样腺癌G１无肌层或浅肌层浸润,因淋巴转移〈1％,可不行淋巴结切除或取样。

④以下情况者应作腹主动脉旁淋巴结切除:

细胞学检查阳性;宫颈受累或附件包块疑有转移者（有子宫外病变存在）;有淋巴结长大或可疑转移;子宫内膜样腺癌（G3）;特殊病理类型（浆液性乳头状癌、透明细胞癌、鳞癌等）;其她:

癌肿累及宫腔＞1／２或位于宫腔下段;血清CA1２5有显著升高者。

因临床Ⅰ期中得淋巴结转移多为组织学转移,如果无明显增大得淋巴结应行系统淋巴结切除术。

若腹膜后淋巴结有明显增大无法切除,可取样送检,以明确有无淋巴结转移。

若有可能切除转移淋巴结,术后给以辅助放疗则可能改善预后（Ｃhan等2006）。

ﻫ腹腔镜行手术分期及子宫与双附件切除术应用于子宫内膜癌Ⅰ期低危患者治疗,有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点,已较广泛地应用。

腹腔镜盆腔与腹主动脉旁淋巴结切除术、腹腔镜子宫切除术已成为可选择得手术方式、但还应对腹腔镜手术得内膜癌患者作长期随访以与传统剖腹手术得治疗结局进行大样本比较。

临床Ⅲ期研究评估中（GＯＧ－LAP2）在对内膜癌Ⅰ~ⅡＡ比较腔镜手术与开腹治疗疗效研究报道（Walker等2０06）,其中约２4％转为开腹,在细胞学阳性、淋巴结阳性、分期结果两治疗组相近、特殊肥胖患者亦可选用经阴道切除子宫双附件。

ﻫﻫ术后辅助治疗选择

ﻫ①术后确定为低危组多不需作任何辅助治疗。

②中危组即Ｇ1,2深肌层受累（ⅠCG1,G2）及G3肌层受累＜1/2者（ⅠB　G３）,多数学者认为在完全手术分期后,亦不需行辅助治疗。

ⅠＣ　期术后行盆腔外照射5年生存率92%,而术后无放疗者为9０%;故外照射应用于确定有宫外转移者,或留作以后复发时用（Stｒaughn等２003）、PORTＥC一项确定术后盆腔外照射治疗价值随机对照研究结果指出,在对子宫全切及双附件切除后证实为G１深肌层受累,G２中、深肌层受累,Ｇ3<１/2肌层受累,而未行淋巴清扫病例比较术后全盆腔照射与不行照射对照组生存率,照射组5年生存率为８１％,而未行照射组为85％,认为对此中危组患者盆腔照射仅可控制对阴道及盆腔局部复发,而对远处复发无益,而死亡多由远处复发所致。

而外照射后,2％患者有严重并发症,20％影响术后生活质量（Creutzbｅrg等;PORTＥＣstudy　groｕｐ,200０）（LeveⅡ）。

③高危组中G３深肌层受累者术后行全盆腔放疗5年生存率5８%,而行完全得手术分期,切除了全部转移淋巴结,对转移部位进行术后放疗其5年生存率为70%～85％（Mａｒiani等2002（ＬeveⅡ）,故应行完全分期手术后,根据有淋巴转移部位给以术后放疗。

若ⅠCG３无淋巴结转移,则术后不行放疗为宜,因术后未接受过放疗手术分期为Ⅰ期得内膜癌患者,术后若有阴道复发再行放疗其５年生存率为60％~７５％,而术后放疗仅可降低阴道复发率,并不能改进生存率与降低远处复发率。

故目前对ⅠC　G3术后可选用阴道腔内照射以减少术后阴道复发;对年轻患者ⅠCG３亦可选用全身化疗,密切随访（ACOGPracｔｉcｅBullｅｔin,200５）。

④术后有宫颈受累、淋巴转移、宫外病变及特殊类型得子宫内膜癌患者可根据转移部位及病灶状况给以放疗及化疗为宜。

若仅为宫颈受累（无淋巴及其她部位转移）也可仅给腔内照射。

ﻫ

２）临床Ⅱ期:

手术治疗术前应行MRＩ检查、宫颈活检,了解有无宫颈间质及膀胱受累可能,根据患者具体情况选用以下之一种术式:

①广泛性子宫切除,双附件切除,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除。

②若手术切除困难可做术前放疗后再行筋膜外子宫全切、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除,有缩小手术范围,减少术中、术后风险得优点,分期应按19７１年临床分期、③先行子宫次广泛切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、因子宫内膜癌临床Ⅱ期与术后病理分期符合率仅为30%～40％（Crｅaｓm等200３）,故可行子宫次广泛手术,再根据手术分期病理结果,选用必要术后辅助治疗。

④若因高龄、内科并发症无法行手术治疗,应选用放疗、ﻫ

３）临床Ⅲ期:

　对子宫内膜样癌临床Ⅲ期者术前应行MRI／CT检查,ＣA125检测后采用手术、化疗、放疗等综合治疗。

①术中应全面探查,多处活检,若为腹腔内病变,如附件包块,应先行探查及缩瘤术,术中病理冷冻切片检查以明确诊断,尽可能切除肿瘤,为术后放疗及化疗创造条件。

②若为阴道及阴道旁转移,或膀胱、直肠病变,可先行盆腔外照射,完成放疗后,若病灶可能切除,应行探查并切除病灶。

③若为腹膜后淋巴转移,可行淋巴结切除或局部放疗或化疗、

ﻫ有子宫外病变者为复发高危人群,术后应行辅助放疗及化疗。

如:

ⅢC１期盆腔淋巴结转移（腹主动脉旁无转移者）,术后行盆腔外照射,其无疾病生存率,可达５7%～7２％（Ｎelsｏｎ等1997）（LeveⅡ）。

腹主动脉旁淋巴结转移（ⅢC２）完全切除后,应行影像学全面检查（如胸部CT或posｉtronemissｉｏntoｍographｙ　scansPET－CT）明确有无腹腔外隐匿性病变。

若无腹腔外转移灶,行腹主动脉旁照射可提高生存率（中位生存期27～34个月）,对镜下转移者疗效更佳（LeｖeⅡ）、对术后腹腔内病变在满意得缩瘤术后再行全身化疗,5年生存率优于全腹放疗（WAＩ）（5８％vs42％）。

卡铂、泰素联合用药有疗效、毒性轻得优点。

ﻫ4）临床Ⅳ期:

多有盆腹腔外病灶,应首选全身化疗及激素治疗。

ﻫﻫ应用局部照射控制盆腔病灶,改善症状。

脑、骨转移灶多选用局部放射治疗、ﻫﻫ4。

放疗分为单纯放疗、术前放疗及术后放疗、单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄与无法手术得其她期患者,可按临床分期进行放疗。

术前放疗,主要就是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。

术后放疗就是对手术－病理分期后具有复发高危因素患者重要得辅助治疗,或作为手术范围不足得补充治疗。

ﻫ

1）单纯放疗:

①腔内照射（后装）高剂量率:

A点及Ｆ点总剂量为45~5０Ｇy,每周1次,分６~7次完成。

②体外照射:

4０~45Gy,６周次完成。

2）术前放疗:

①全剂量照射:

腔内加体外照射同单纯放疗,于完成放疗后8～１0周行单纯全子宫及附件切除术。

②腔内照射:

腔内照射4５～50Gy,完成照射后8～10周手术;部分性腔内术前放疗:

A点及F点总剂量不低于20Gｙ,分2～3次治疗完成,每周1次,放疗后1０～1４天手术（切除子宫及双侧附件）。

③术前体外照射:

用于不利于腔内照射者（如子宫〉10～12周,或有宫腔以外播散者）。

盆腔外照射剂量为20Gy,２~3周完成;或A点及F点2０Gy,每周1次,分3次完成。

ﻫ３）术后放疗:

①术后全盆腔照射:

总剂量40～50Gy,4～6周完成。

②腹主动脉旁扩大照射区:

总剂量30～40Gy,3~4周完成、照射前行肾扫描,放疗时应加以屏障（若术前已行体外放疗,应减少术后照射剂量）。

若采用适形及调强技术,保护好正常组织,对主动脉淋巴结转移照射量可达５0～60Gy。

③术后腔内放疗:

手术范围不够;有癌瘤残存,或疑有癌瘤残存者,或有局部复发高危因素者可于手术后2周行腔内放疗,总剂量10～20Gｙ,2～３周完成、

ﻫ大量临床研究已证实,对Ⅰ期患者来说,术后辅助放疗仅有ⅠCG3患者可获益,并多采用腔内照射、对ⅠBG２,３、　ⅠCG2,3期若无淋巴转移及宫外病变,术后多不主张采用辅助放疗。

5.激素治疗仅用于子宫内膜样癌,多用于晚期或复发患者,以高效药物、大剂量、长疗程为好,4～6周可显效、对癌瘤分化良好,孕激素受体（PR）阳性者疗效好,对远处复发者疗效优于盆腔复发、治疗时间尚无统一瞧法,但至少应用药1～2年以上。

总有效率25%～3０％,可延长患者得疾病无进展生存期,对生存率无影响、目前Ⅰ期患者术后多不采用孕激素作辅助治疗、ﻫ

1）孕激素治疗:

①甲羟孕酮（MＰA）:

口服,10０ｍg/ｄ。

②甲地孕酮（MA）:

口服;每日8０~160mｇ。

③氯地孕酮:

口服;每日20~40mg。

孕激素治疗总有效率25%,病变无进展期间（PFＩ）为4个月左右,但总生存率不变（１0～１2个月）。

研究证明,MPA剂量>2０0mg/d,不增加有效率,有效率与分化程度相关,Ｇ1、G２、Ｇ　3分别为37%、23％、９％,并有水钠潴留、体重增加及增加栓塞危险。

ﻫ

2）抗雌激素药物治疗:

她莫昔芬（三苯氧胺）为非甾体类雌激素受体竞争剂,有抗雌激素作用,可使PR水平上升,有利于孕激素治疗。

口服每日20ｍg,数周后可增加剂量,或先用2~3周后再用孕激素,可提高孕激素治疗效果、在孕激素治疗无效患者中,约20％三苯氧胺治疗有效。

ﻫﻫ3）近年来亦有采用芳香化酶抑制剂（aｒomaｔase　inｈibiｔorｓ）或选择性雌激素受体调节剂（SERM）行激素治疗报道,如:

雷洛昔芬（raloxifｅn）有效率为２8％。

６.化疗ﻫﻫ1）多用于特殊病理类型:

癌瘤分化差,孕激素受体（PR）、雌激素受体（ＥR）阴性患者;或为晚期复发癌得辅助治疗。

常用药物有DDP、ＡDＭ、Ｔaxｏl（泰素）、CDDＰ（卡铂）、5—ＦU与ＣTＸ等。

单一药物得有效率为2５%~3７％、目前单一用药已被联合用药取代。

ﻫ2）常用得联合化疗方案:

经临床观察,疗效可达40％～６０％、疗程根据患者病情、全身状况与术后就是否放疗等确定,一般可应用３~6个疗程。

ﻫ建议方案:

ﻫ

ＣＡ:

CＴX　500ｍg/m2、AＤM30～50mg／m2静脉用药,间隔３～4周;ﻫ

AP:

ＡDM５０ｍｇ／ｍ２、DDＰ　5０mg／m2静脉用药,间隔3~４周;ﻫ

CＡP:

CTX50０mg/m2、AＤＭ３0～50mｇ/ｍ２、DDP５0mg/m2静脉用药,间隔3~4周;

TP:

Tａｘol　135mｇ/m2、CDDＰAＵC4～５静脉用药,间隔3～4周。

ﻫ

CDDP+Taxol有效率40%,目前亦有用两者低剂量周疗（ＴAP因毒性高临床疗效与AP相近故少用）。

ﻫﻫ（六）子宫浆液性囊腺癌

ﻫ子宫浆液性乳头状囊腺癌（UPＳＣ）现多称子宫浆液性腺癌（ＵＳC）较少见,为子宫内膜癌得特殊亚型（Ⅱ型）。

其病理形态上与卵巢浆液性乳头状癌相同,以含砂粒体得浆液性癌,有或无乳头状结构为其诊断特征。

恶性程度高,分化低,早期可发生脉管浸润、深肌层受累、盆腹腔淋巴结转移、预后差,Ⅰ期复发转移率达３１％～５0％;早期5年存活率40％～50％,晚期则低于1５％。

其癌前病变为子宫内膜腺体异型增生（ＥmGＤ）。

子宫内膜浆液性上皮内癌（EIC）为子宫浆液性癌早期病变（或一种可转移特殊形式）,３３％～67％伴宫外转移,１4％～２５%伴宫颈转移,临床处理同浆液性癌。

ﻫﻫ诊治中应注意以下几点:

1.严格进行手术—病理分期　诊刮病理检查一旦诊断为子宫浆液性癌,无论临床诊断期别早晚,均应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔腹膜多处活检、腹膜后淋巴结切除等）、

ﻫ2、手术治疗　同卵巢癌细胞减灭缩瘤术,包括大网膜切除等。

ﻫ3.重视术后辅助放化疗因该类肿瘤多数分化不良,盆腹腔早期播散。

术后化疗中以铂类为主,常选用与卵巢浆液性乳头状瘤相同方案,如:

TP、ＣP或CＡP等。

放疗则多选用阴道腔内照射控制局部复发。

ﻫ

4、与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点①卵巢与子宫均受累,但主要病灶在子宫、②卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓。

③若盆腹腔内有病变,卵巢皮质仅有镜下受累,则可诊断