普外科主治医师专业实践能力1.docx

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普外科主治医师专业实践能力1

普外科主治医师专业实践能力-1

（总分：

99.99，做题时间：

90分钟）

一、{{B}}{{/B}}（总题数：

5，分数：

100.00）

患者男，30岁，因溃疡病大出血，输入库存血1500ml，发现呼吸深快，有烂苹果味，皮肤青紫，血压12.0/10.0kPa，实验检查血清钾7.0mmol/L，钠135mmol/L，动脉血pH7.2，血浆HCO3-17mmol/L。

（分数：

12.00）

（1）.该患者电解质失衡诊断为

∙A.低钾血症

∙B.低钠血症

∙C.高钾血症

∙D.高钙血症

∙E.高钠血症

∙F.低钙血症

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

 F.

解析：

（2）.该患者酸碱失衡为

∙A.代谢性碱中毒

∙B.代谢性酸中毒

∙C.呼吸性碱中毒

∙D.呼吸性酸中毒

∙E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

∙F.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（3）.该患者典型的心电图早期改变为

∙A.T波高尖，QT间期延长

∙B.QRS波增宽

∙C.P-R间期延长

∙D.出现U波

∙E.T波降低、变宽、双相或倒置

∙F.以上都不是

（分数：

4.00）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

[解析]当血清钾超过5.5mmol/L时，称为高钾血症。

库存血因含ATP低，钠钾泵失调，导致血中钾离子浓度升高；酸中毒的临床表现为：

①呼吸加深加快，呼气中有烂苹果气味；②精神萎靡、头晕、嗜睡；③心率增快、血压偏低、口唇呈樱红色；④血pH＜7.35、HCO3-下降，尿呈强酸性。

高钾血症心电图的变化特征：

T波高尖，QRS波群增宽，QT间期延长，P-R间期延长。

患者男，19岁。

右腹股沟部被刀刺伤30分钟，在当地医院加压包扎后急转院。

查体：

脉搏触不清，血压60/40mmHg。

神志不清，意识模糊，反应差，无尿。

（分数：

24.00）

（1）.目前患者休克达何种程度

∙A.轻度

∙B.中度

∙C.重度

∙D.极重度

∙E.介于中度和重度之间

∙F.介于重度和极重度之间

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

 F.

解析：

（2）.患者失血量约占全身血容量的

∙A.5%

∙B.5%～10%

∙C.10%～20%

∙D.20%～40%

∙E.大于40%

∙F.大于50%

[提示]患者来院后，由急诊科直接送往手术室，紧急静脉切开建立两个输液通道，在气管插管、全身麻醉下手术探查伤部。

右腹股沟部伤口呈横行，长3cm，深达肌层，部分肌纤维断裂，右股静脉完全切断。

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E. √

 F.

解析：

（3）.应采取的手术方式是

∙A.扩大切口，充分显露伤部

∙B.有效控制出血

∙C.分离血管断端，剥除血管外膜

∙D.用0.1%肝素生理盐水冲洗两断端管腔

∙E.选择间断缝合法进行近远端静脉端端吻合，保证无张力

∙F.仔细检查血管通畅度

[提示]手术顺利，术后患者脉搏92次/分，血压100/80mmHg，尿量20ml/h。

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D. √

 E. √

 F. √

解析：

（4）.对患者的后续治疗措施是

∙A.继续容量复苏

∙B.吸氧

∙C.通过监测了解患者病情变化和治疗反应

∙D.完全胃肠外营养

∙E.维持心、肺、肾等重要脏器功能

∙F.纠正贫血、酸中毒和水电解质、酸碱平衡紊乱

[提示]术后第2天下午，发现患者四肢皮肤出现多处片状瘀斑伤口渗血。

脉搏100次/分，血压下降至90/60mmHg，尿量减少。

实验室检查：

血小板＜80×109/L，凝血酶原时间（PT）及活化凝血活酶时间延长，血浆Fbg含量＜1.5g/L，3P试验阳性，PT延长3秒以上。

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D.

 E. √

 F. √

解析：

（5）.根据患者目前情况，首先要考虑的是

∙A.输血传染肝炎

∙B.血小板减少性紫癜

∙C.原发性纤维蛋白溶解症

∙D.弥散性血管内凝血（DIC）

∙E.自身红细胞致敏性紫癜（Gardner-Dia-mond综合征）

∙F.过敏性紫癜

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

 F.

解析：

（6）.其治疗原则是

∙A.有效治疗原发病

∙B.改善微循环、纠正微循环障碍

∙C.加大糖皮质激素用量

∙D.加强抗感染

∙E.恢复凝血和纤溶动态平衡

∙F.应用新型止血药

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D.

 E. √

 F.

解析：

[解析]DIC是指在各种致病因素的作用下，血管内凝血因子被激活，微循环内血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，导致继发性纤维蛋白溶解，临床以出血、栓塞、脏器功能障碍、休克为特征的综合征。

失血性休克是发生DIC的主要原因之一。

对疑有DIC的患者，应测定血小板的数量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。

一般当下列5项检查中出现3项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC：

①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原（Fbg）低于1.5g/L或呈进行性降低；④血浆鱼精蛋白副凝聚试验（3P试验）阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。

患者男，60岁，肥胖。

行右股骨外科颈骨折开放复位术，硬膜外麻醉效果不佳改全身麻醉，因声门显露困难反复试插管期间患者出现室颤。

（分数：

28.00）

（1）.发生室颤的最可能原因是

∙A.局麻药中毒

∙B.全脊髓麻痹

∙C.缺氧

∙D.急性心肌梗死

∙E.全身麻醉过深

∙F.急性心衰

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

 F.

解析：

（2）.抢救的首要措施是

∙A.电除颤

∙B.保持气道通畅，人工通气给氧，同时胸外心脏按压

∙C.胸外心脏按压

∙D.静脉注射肾上腺素

∙E.继续行气管插管

∙F.开胸心脏按压

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（3）.在气管插管过程中，务必同时采取

∙A.电除颤

∙B.胸外心脏按压

∙C.静脉注射肾上腺素

∙D.静脉注射利多卡因

∙E.开胸心脏按压

∙F.以上都不是

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（4）.经复苏后患者仍处于昏迷状态，抽搐，主要的原因是

∙A.氧供不足

∙B.脑细胞出现损害

∙C.脑血流量不足

∙D.脑干受压

∙E.药物副作用

∙F.癫痫发作

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（5）.应继续进行的处理措施是

∙A.以头部为重点的低温疗法

∙B.高压氧治疗

∙C.持续滴注呼吸兴奋药

∙D.静脉注射催醒药物

∙E.控制性降压

∙F.服用卡马西平

（分数：

4.00）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（6）.下列情况属于脑死亡征象的是

∙A.无自主呼吸

∙B.瞳孔持续散大

∙C.抽搐

∙D.体温自行下降

∙E.血压维持困难

∙F.以上都不是

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D. √

 E. √

 F.

解析：

（7）.脑复苏的低温治疗何时可解除

∙A.12小时

∙B.24小时

∙C.36小时

∙D.48小时

∙E.72小时

∙F.听觉恢复时

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E.

 F. √

解析：

[解析]该患者在改为全麻时，全麻诱导后声门显露困难，反复试插管期间发生室颤，为缺氧性心搏骤停，应考虑为困难气道，此时继续气管插管仍可能失败。

首要措施应为托起下颌，保持气道通畅，充分人工通气给氧。

同时，胸外心脏按压建立人工循环。

若面罩给氧困难属于紧急气道，应紧急行环甲膜穿刺或气管切开给氧，以维持正常的氧合。

患者女，68岁，肥胖。

查体X线胸片发现左上肺包块。

既往有高血压病史10年，糖尿病3年，平时用药不规范。

查体：

T36.7℃，P108次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。

空腹血糖：

13.6mmol/L；心电图：

心肌轻度缺血。

临床诊断左侧肺癌，拟在全麻下行左上肺叶切除术。

（分数：

15.99）

（1）.根据患者情况，术前准备中，正确的是

∙A.不宜立即安排手术

∙B.尽可能在短时间内做好术前准备

∙C.术前使血压降至正常水平

∙D.降压药持续用至手术当日

∙E.术前控制血糖在5.6～11.2mmol/L，尿糖（+～++）

∙F.术前鼓励患者呼吸训练，增加功能残气量，可减少肺部并发症

（分数：

5.33）

 A. √

 B. √

 C.

 D. √

 E. √

 F. √

解析：

（2）.术中的处理，不正确的是

∙A.维持循环稳定，避免血压大的波动

∙B.加强呼吸管理，维持氧分压、二氧化碳分压和pH在正常范围

∙C.术中可用机械方法（如间歇充气加压装置）预防静脉血栓形成

∙D.术中不输葡萄糖，避免血糖升高

∙E.术中根据血糖监测结果，静脉输注胰岛素控制血糖在适当水平

∙F.术中根据血压检查情况，予以降压处理

（分数：

5.33）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

 F.

解析：

（3）.术后的处理，正确的是

∙A.适当镇痛

∙B.病情许可，采取半卧式体位

∙C.鼓励患者咳嗽和深呼吸

∙D.术后控制血糖在适当水平

∙E.术后抗生素用至拆线为止

∙F.术后胸部切口应紧紧固定或绑扎

（分数：

5.33）

 A. √

 B. √

 C. √

 D. √

 E.

 F.

解析：

[解析]外科患者并存糖尿病者并不少见。

糖尿病患者手术耐受力差，围术期处理在于维持血糖在正常或轻度升高状态（5.6～12.2mmol/L）。

术中严重的、未被认识的低血糖危险性更大。

一般认为，糖尿病患者手术中应给予至少5g/h葡萄糖以维持基础能量需要，并预防低血糖，酮体和蛋白的消耗，可按5:

1比例（葡萄糖5g加胰岛素1U）在葡萄糖溶液中加入胰岛素，并根据术中血糖监测结果，调整胰岛素控制血糖在适当水平。

患者男，34岁。

盖房子时因土墙垮塌砸伤左小腿。

伤后35分钟被送往当地卫生院行清创缝合术。

第2天夜间，患者感伤肢沉重感，行走困难，疼痛逐渐加剧，自觉发热，全身无力。

次日，病情加重，急来院就诊。

查体：

T40℃，P130次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。

痛苦面容，贫血貌，表情淡漠，烦躁，呼吸急促。

整个左小腿延至大腿肿胀明显，左小腿下1/3外侧有一4cm长而不规则缝合伤口，周围皮肤苍白、紧张发亮，伤口中有恶臭味的血性液体和气泡溢出。

触诊肢体有捻发音。

实验室检查：

RBC2.0×1012/L，Hb40%，WBC12×109/L，N90%。

尿常规：

血红蛋白尿。

左小腿X线平片检查：

肌群内有积气阴影。

（分数：

20.00）

（1）.该患者正确的诊断是

∙A.芽孢菌性蜂窝织炎

∙B.厌氧性链球菌性蜂窝织炎

∙C.大肠杆菌性蜂窝织炎

∙D.气性坏疽

∙E.急性化脓性感染

∙F.破伤风

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

 F.

解析：

（2）.首先应采取的紧急治疗措施是

∙A.拆除缝线，彻底清创引流，最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减压

∙B.拆除缝线，敞开伤口，用大量过氧化氢反复冲洗

∙C.拆除缝线，敞开伤口，每日换药

∙D.拆除缝线，敞开伤口，高压氧治疗

∙E.拆除缝线，敞开伤口，并作多个小切口引流

∙F.拆除缝线，敞开伤口，用大量1:

4000的高锰酸钾溶液反复冲洗

（分数：

4.00）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（3）.应用抗生素治疗，首选

∙A.第三、四代头孢菌素+甲硝唑

∙B.青霉素+甲硝唑

∙C.庆大霉素+甲硝唑

∙D.卡那霉素+甲硝唑

∙E.四环素+甲硝唑

∙F.四环素+青霉素

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（4）.每天需根据患者情况多次换药，换药中应该采取的做法是

∙A.严格消毒隔离措施，换药时穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套

∙B.充分准备好换药器械、物品

∙C.用大量过氧化氢冲洗伤口，清除腐败坏死组织，过氧化氢湿纱布填盖伤口

∙D.换药后，用绷带包扎伤口，注意松紧

∙E.所有换药用过的器械、污物、敷料应单独收集处理

∙F.以上均正确

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D.

 E. √

 F.

解析：

（5）.根据患者情况，在其他治疗措施中必要的是

∙A.多次少量输血

∙B.维持水、电解质和酸碱平衡

∙C.保持避光安静

∙D.给予三高（高热量、高蛋白、高维生素）饮食

∙E.保护心、肺、肝、肾功能，每日尿量＞500ml

∙F.以上均正确

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D. √

 E. √

 F.

解析：

[解析]气性坏疽诊断一经确立，应立即急诊手术，即使患者处于濒死状态，也应在抢救休克的同时立即进行手术，彻底地清创引流、最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减压是治疗的关键。

方法是在病变区域作广泛、多处的纵行切开，迅速切除所有坏死不出血的组织，直至颜色正常、出血良好的正常组织。

因感染的范围常超出肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括其起止点。

如果感染限于某一筋膜间隙，可将受累的肌肉和肌群从起点到止点全部切除。

如整个肢体的肌肉均已受累，即应在健康部位进行高位截肢，残端开放，不予缝合。

术中用大量3%过氧化氢溶液或1:

4000的高锰酸钾溶液反复冲洗创腔，以改善无氧状态。

术后伤口保持开放状态，并用过氧化氢和高锰酸钾溶液浸泡的纱布松松覆盖，每日更换数次，直至伤口感染控制为止。

气性坏疽的病原菌是一组G[+]梭状芽孢杆菌，主要为产气荚膜梭状芽孢杆菌、败血梭状芽孢杆菌、恶性水肿梭状芽孢杆菌、产芽孢梭状芽孢杆菌和溶组织梭状芽孢杆菌等，但以产气荚膜梭状芽孢杆菌最常见和最重要。

术后抗生素治疗首选青霉索和甲硝唑，青霉素剂量要大，每天应在1000万U以上。

氨基糖苷类抗生素对此类细菌已证实无效。

气性坏疽伤口换药后，必须保持开放状态，不能包扎伤口。

填盖伤口的纱布要定时用过氧化氢浸湿，以此保持局部的有氧环境，并有利于引流。