脑出血的护理.ppt

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第十章神经系统疾病病人的护理,第五节脑血管疾病,出血性：

脑出血、蛛网膜下腔出血,缺血性：

短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）,急性脑血管疾病（出血性）,脑出血蛛网膜下腔出血,病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。

此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。

既往高血压病史6年，不规律服降压药。

检查：

T36、P68次/分、R12次/分、BP180100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。

初步诊断：

脑出血。

病例导入,见案例视频26,结合上述病例请思考：

1.为什么诊断为脑出血？

2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？

3.脑出血是否有“三偏征”？

4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？

5.怎样治疗、护理？

病例导入,脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。

急性期脑出血病死率为30%40%。

脑出血中大脑半球出血占80%,概述,一、病因与发病机制,1.高血压和脑动脉硬化是构成脑出血最常见、最主要的病因。

2.其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。

（一）病因,1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。

2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。

3.出血部位：

豆纹动脉最易出血。

4.脑出血颅内压增高脑疝,

（二）发病机制,见动画6,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血血肿颅内容积脑疝脑干死亡。

脑组织水肿颅内压,压迫,糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少,脑动脉硬化、高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,二、临床表现,1.常在情绪激动、用力时发病。

50头痛并剧烈。

2.发展快，几分几小时达高峰。

3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。

（一）临床特点,1.内囊区：

主要表现为“三偏征”，部分病人可呈“凝视病灶”状。

2.脑干：

表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。

大量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。

3.小脑：

表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调。

（二）神经系统表现,见动画2,三、检查及诊断,1CT：

首选检查。

2MRI：

敏感性更高。

3数字减影脑血管造影：

可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。

4脑脊液检查：

脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。

（一）检查,发病后CT即可呈高密度改变,

（二）诊断,多在动态下发病,症状迅速加重有神经定位体征,一般有意识障碍、生命体征不平稳、颅高压,头颅CT或MRI显示出血灶,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。

四、治疗要点,1.甘露醇：

是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。

2.速尿：

常与甘露醇合用增强脱颅压效果。

3.其他：

甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱,

（一）控制脑水肿，降低颅内压,当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。

（三）外科治疗大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。

手术宜在发病后624h内进行。

（二）慎重降血压,五、护理诊断/问题,1意识障碍与脑出血、脑水肿有关。

2生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。

3有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

4潜在并发症：

脑疝、压疮、肺部感染等,六、护理措施,1.休息与体位：

急性期卧床休息，头抬高1530，保持功能位。

2.用甘露醇护理：

备无结晶甘露醇。

选择粗大静脉注射，局部加温。

1530min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。

3.严密监护:

观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、血压、体温监测。

脑疝前驱症状有哪些？

4防止再出血

（1）严密监控血压，避免血压过高。

（2）避免搬动：

病情危重者发病初2448h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。

（3）减少刺激：

环境安静。

集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。

（4）头置冰袋或冰帽。

是否适用于脑血栓形成病人呢？

5康复护理

（1）肢体康复：

（2）语言康复：

6.饮食：

发病后禁食2448小时。

此后酌情进食或鼻饲。

恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。

7并发症护理

（1）预防护理并发症:

同脑血栓形成护理。

（2）预防脑疝:

避免用力、屏气及腰穿。

对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。

（3）应激性溃疡护理:

同上消化道出血护理（4）中枢性高热护理:

冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。

8健康指导：

同脑血栓形成护理措施。

此外，还要注意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。

坚持规律服用降压药，维持血压平稳。

1诊断分析该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。

有“三偏征”等神经定位体征。

有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。

头颅CT未做。

根据临床表现初步诊断为：

脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。

病例分析,2、护理分析颅高压立即头高位，配合使用甘露醇等。

意识障碍、大小便失禁禁食。

防止压疮。

做好生活护理。

有再次脑出血的可能严密观察。

避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。

病例分析,有失用综合征的危险早期康复。

可能会出现并发症预防并发症护理。

饮食问题禁食2448h，此后酌情进食。

课堂小结,脑出血急性脑血管病，最严重。

病因高血压、脑动脉硬化最常见部位豆纹动脉，影响内囊区。

诱因激动、用力时快，多颅高压，CT立显血灶。

最重并发症脑疝治疗甘露醇脱颅压、慎重降血压。

护理降颅压、观察、防再出血。

脑血栓形成和脑出血特征比较,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。

概述,一、病因与发病机制,

（一）病因,主要脑血管畸形。

各种原因导致,脑血管壁薄弱,颅内血管破裂,血液流入蛛网膜下腔,凝血机制障碍,刺激脑膜增高颅压,

（二）发病机制,二、临床表现,1.一般表现：

常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。

2.神经系统表现：

脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。

脑膜刺激征,颈强直：

Kernig征（克匿格征）Brudzinski征（布鲁金斯基征）,3.常见并发症

（1）再出血：

是致命并发症。

表现为病情稳定情况下，突然再次出现急性发作。

（2）脑血管痉挛：

是死亡和伤残的重要原因。

迟发性脑血管痉挛发生于出血后415天，常有意识障碍、偏瘫等。

（3）颅内压增高。

（4）脑积水：

轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。

三、检查及诊断,

（一）检查1.CT：

有高密度出血征象。

是确诊SAH的首选方法。

2.脑脊液检查：

呈均匀血性。

是最具有诊断价值和特征性检查。

3.数字减影血管造影：

是诊断SAH病因最有意义的辅助检查。

（二）诊断要点,发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐,脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高,脑膜刺激征阳性,头颅CT或MRI检查证实,四、治疗要点,1.防止再出血

（1）休息：

绝对卧床休息46周。

（2）镇静：

有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。

（3）用抗纤溶剂：

常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。

2.防止迟发性脑血管痉挛:

常用尼莫地平。

3降低颅内压:

颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。

4外科治疗：

一般在病后2472h内进行。

五、护理诊断/问题,1疼痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。

2潜在并发症：

再出血3生活自理能力缺陷与绝对卧床有关。

4恐惧与担心再出血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。

六、护理措施,1防止再出血

（1）休息绝对卧床46周，头部稍抬高。

（2）避免诱因避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。

（3）环境保持病房安静、安全、舒适。

2严密监护死亡多在最初几天，1个月内再出血的危险性最大。

观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。

3头痛护理见本章第2节相关内容。

4用药护理注意观察疗效及不良反应。

5.心理护理避紧张加重病，甚诱发再出血。

6.饮食护理易消化，避辛辣，戒烟酒7健康指导避再出血诱因。

女患病后12年内避免妊娠及分娩。

有条件的尽早进行手术。

课堂小结,SAH：

剧烈头痛、呕吐血管破裂血液流入蛛网膜下腔情绪激动、用力时脑血管畸形脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。

并发症：

再出血、脑血管痉挛。

治疗、护理防再出血。

谢谢！

thankyou!