抗菌药物合理应用.ppt

抗菌药物合理应用.ppt

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第三军医大学第一临床医学院药剂科何菊英电话：

765992Email：

抗菌药物的临床合理使用,2,合理使用抗菌药的目的,提高感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性降低医药费用,3,使用广泛获得容易耐药严重,抗菌药物合理使用的必要性,4,使用广泛耐药严重,全球每年消耗的抗菌药物总量中90%被用在食用动物身上，且其中90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料添加剂来使用。

临床上“广谱、长程、大量、高档”的抗菌药物使用习惯，任意采用抗菌药物治疗轻微感染、病毒性感染，以及农业、畜牧业使用抗菌药物作为促生长剂（如国内每年有数百吨喹诺酮类被用于畜牧业），这些都是对有限的抗菌药物资源的一种低效浪费。

作为肆意挥霍的代价，己使未来许多患者因耐药性问题而死于细菌性感染。

5,合理用药的三项任务,合理选用：

抗菌药类别和品种的选择合理使用：

抗菌药给药方案的选择合理联用：

抗菌药联合方案的选择,6,抗菌药物临床应用指导原则2004年8月19日发布,指导原则共分四部分：

1.抗菌药物临床应用的基本原则2.抗菌药物临床应用的管理3.各类抗菌药物的适应证和注意事项4.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,7,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,8,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者先给予抗菌药物经验治疗：

推断最可能的病原菌：

发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：

调整给药方案,9,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,10,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,制订治疗方案时应遵循下列原则：

品种选择：

根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：

轻症感染：

口服给药重症感染、全身性感染：

初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用,11,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药次数：

根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,12,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药抗菌药物的联合用药指征：

病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少必须强调综合治疗的重要性,13,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：

病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,14,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见目的：

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染基本原则：

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,外科手术预防用药,15,预防使用抗菌药的手术野分类,16,预防术后切口感染针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身性感染依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物）,药物的选择：

17,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500m1），可于手术中追加。

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

给药方法：

18,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

19,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则：

尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征须调整给药方案选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度调整给药剂量及方法,20,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肝功能减退患者抗菌药物的应用：

主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，如红霉素等大环内酯类药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，导致毒性反应的发生，应避免使用，如氯霉素、利福平等药物经肝、肾两途径清除，药物本身的毒性不大。

严重肝病患者需减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。

药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类,21,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,老年患者抗菌药物的应用：

老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/31/2，如内酰胺类老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如内酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用，有明确应用指征时，应给药方案个体化,22,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,新生儿患者抗菌药物的应用：

新生儿期肝、肾均未发育成熟，避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素等新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物如四环素类、喹诺酮类新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的内酰胺类药物需减量应用新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案,23,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,小儿患者应用抗菌药物时应注意：

氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用万古霉素、去甲万古霉素有肾、耳毒性，有明确指征时方可选用四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人,24,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,妊娠期患者抗菌药物的应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等,25,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,哺乳期患者抗菌药物的应用：

哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,26,第二部分抗菌药物临床应用的管理,药物分级管理与使用：

分为三级病原微生物检测：

作为临床医师正确选用抗菌药物的依据管理与督查：

根据指导原则制定“实施细则”，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系,27,非限制使用：

经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物限制使用：

鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：

包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高,一、抗菌药物分级,28,注意：

将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一、二、三线用药的概念限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应证不等同于该药的临床适应证非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应证用药,29,分级使用权限,特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由科主任签字同意或经其授权的具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意,30,二、病原微生物检测涂片杆菌、球菌染色革兰阳性、阴性。

感染性疾病的治疗基础可靠、准确的病原学诊断,31,可靠、准确的病原学诊断,WHO要求：

50使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本的细菌培养，而我国此比例低于30。

32,经验治疗个人经验病原菌流行病学分布+耐药特点+抗菌药基础理论是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略，也是抗菌治疗发展的必然结果。

33,体外药物敏感试验解释性分类报告,S：

表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R：

表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I：

表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力,34,体外药敏结果,临床疗效,重要原因药物浓度,35,第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项,药物的分类药物的特点,36,一、青霉素类,主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药,37,一、青霉素类,广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：

对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药）、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林注意：

须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）,38,二、头孢菌素类,第一代头孢菌素：

作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林常用于预防手术后切口感染第二代头孢菌素：

对G+的活性与第一代相仿或略差，对部分G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等,39,二、头孢菌素类,第三代头孢菌素：

对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。

主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用第四代头孢菌素：

对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等,40,二、头孢菌素类,特别注意：

所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效,且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。

用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精,41,三、注射用头霉素和氧头孢烯类抗生素,头霉素是一类甲氧基头孢霉素。

在头孢烯的结构中引入7甲氧基可提高其对内酰胺酶的稳定性，尤其对产生内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。

所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素,42,头霉素和氧头孢烯类抗生素分代,43,四、碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗,44,四、碳青霉烯类抗生素,特别注意：

碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染厄他培南对非发酵革兰阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱,但其T1/2为4h，在成人中的常用剂量为1g/次，1次/日,45,五、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染临床常用的药物有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用,46,五、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染,47,六、氨基糖苷类抗生素,氨基糖苷主要对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效新霉素与巴龙霉素由于毒性较大，仅供口服或局部应用，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用大观霉素仅用于单纯性淋病,48,六、氨基糖苷类抗生素,特别注意：

氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死,49,七、大环内酯类抗生素,大环内酯类抗生素的分代,50,七、大环内酯类抗生素,第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染,51,八、四环素类抗生素,第一代四环素以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱第二代四环素以多西环素（强力霉素）和米诺环素为代表，前者不良反应较少，抗菌作用强，t为18h第三代四环素以替加环素为代表，属于米诺环素的衍生物，对MRSA、PRSP、VRE及多数G杆菌等具有良好抗菌活性，该药t为36h，属于长效四环素族抗生素。

2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行CAP和HAP的期临床试验,52,九、克林霉素,克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用克林霉素单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染,53,九、克林霉素,特别注意：

使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用,54,十、利福霉素类抗生素,利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀该类药物主要用于结核病及其他分枝杆菌感染和麻风病的治疗利福平对MRSA、MRSE有效，对MRSA、MRSE所致的严重感染，可采用万古霉素联合利福平治疗,55,十一、磷霉素,磷霉素抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用磷霉素对MRSA有效，对MRSA所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗磷霉素与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用,56,十二、硝基咪唑类抗厌氧菌药物,本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等,57,58,十三、糖肽类抗生素,第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是MRSA、MRCNS、PRSP及肠球菌属所致感染去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用,59,十四、酯肽类抗生素,酯肽类包括达托霉素和雷英拉宁，后者已经完成了期临床研究主要用于治疗耐药的革兰阳性菌所致感染。

2003年被FDA批准的适应症为MRSA和VRE等引起的皮肤感染,60,十五、喹诺酮类抗菌药物,喹诺酮类抗菌药的分类及分代,61,十五、喹诺酮类抗菌药物,本类药物抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药本类药禁用于18岁以下未成年患者本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察,62,63,十六、噁唑烷酮类抗生素,利奈唑胺是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药物具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌。

主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望,64,十七、抗深部真菌药,

（一）抗真菌药的作用机理分类,65,十七、抗深部真菌药,66,十七、抗深部真菌药,（三）唑类抗深部真菌药分类和分代,67,十七、抗深部真菌药,（四）三唑类抗深部真菌感染药的分类,68,十七、抗深部真菌药,（五）棘白霉素类抗真菌药棘白霉素类是半合成的抗真菌抗生素，以细胞壁中-1,3葡聚糖合成酶作为靶酶目前临床上应用的棘白霉素主要有卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净三种它们对曲霉属、念珠菌属以及卡氏肺孢子菌有良好抗菌作用，由于其作用靶位是细胞壁，所以与现有其他类抗真菌药无交叉耐药,69,白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉镰刀霉,十七、抗深部真菌药（六）抗深部真菌药的抗菌谱比较,FungalAmBFluItraVoriPCZRCZCasp.MycamineAF,70,

（一）中枢系统感染抗菌药物的选择,十八、抗菌药物在特殊组织中的选择,71,

（二）能在前列腺中达到有效浓度的药物,十八、抗菌药物在特殊组织中的选择,72,（三）骨组织感染抗菌药的选择,十八、抗菌药物在特殊组织中的选择,73,将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效的给药方案选择抗生素时需考虑的因素：

感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格,药物,给药方案的选择,74,抗菌药物药效动力学性质与合理用药,75,临床应用氨基糖苷类每日一次疗法氟喹诺酮类每日一次疗法？

-内酰胺类每日一次疗法,76,第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）细菌性前列腺炎急性感染性腹泻细菌性脑膜炎及脑脓肿败血症感染性心内膜炎腹腔感染骨、关节感染皮肤及软组织感染口腔、颌面部感染眼部感染阴道感染盆腔炎性疾病性传播疾病,深部真菌病分枝杆菌感染白喉百日咳猩红热鼠疫炭疽破伤风气性坏疽伤寒和副伤寒等沙门菌感染布鲁菌病钩端螺旋体病回归热莱姆病立克次体病,77,抗菌药物的优化使用策略,干预策略（策略性换药）循环治疗策略降阶梯治疗策略转换治疗策略门诊胃肠外治疗策略短程治疗策略,78,核心思想：

提高初始经验性治疗的成功率其要点包括:

正确的诊断和对致病病原体的估计：

要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断。

要对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。

充分评估宿主因素：

基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。

参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定给药方案：

重点要求是恰当和足够。

抗生素应用所谓“能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的，这种提法对防止滥用可以有一定的积极意义，但作为治疗原则是不全面的。

提倡抗生素治疗应该是“到位而不越位”。

优化抗生素治疗:

到位而不能越位,79,首要目标：

是提高疗效的同时减少抗菌药物使用的不良后果，包括药物毒性反应、二重感染（选择出致病菌，例如难辨芽孢梭菌）和致病菌耐药性。

减少抗菌药物不合理使用，一定程度上可以减轻细菌耐药的严重程度。

有效的抗菌药物干预工作，结合可行的感染控制计划，可以减少耐药菌的出现和传播。

第二个目标：

是保证医疗质量的同时降低卫生资源的消耗,干预策略,80,循环应用目的:

为减少和降低细菌耐药性的产生一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降低。

在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用12种抗菌药物，一年半更换3次，同时监测细菌耐药性情况。

循环治疗策略,81,含义：

主张对于重症感染，高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在时，初始经验治疗应给予足够广谱的能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以防止病情迅速恶化，改善预后。

待细菌培养、药敏结果出来后，再根据病原菌及药敏检测结果和临床情况适时地降阶梯换用窄谱抗菌药物，以减少耐药发生，提高成本效益。

注意：

不应当在所有情况下都使用广谱抗菌药物，实施降阶梯治疗。

重症感染包括HAP、重症社区获得性感染、呼吸机相关肺炎（VAP）和脓毒血症等患者应当接受降价梯治疗。

降阶梯治疗策略,82,含义：

抗菌药物的序贯疗法是始于20世纪80年代一种新型的治疗用药模式。

即在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途经）给予23天抗菌药物治疗，待临床感染征象明显改善且基本稳定后（若胃肠道无不适），及时改为口服用药的疗法。

SAT的本质：

是在确保抗感染疗效的前提下，同种药物或抗菌谱相仿的抗菌药物之间用药途径或剂型的及时转换。

因此，更符合合理使用抗菌药物的指导原则。

优点：

既可节省医疗费用，减轻患者的经济负担；又可提高病人依从性，提高生活质量。

最先提出SAT仅限于同一种抗菌药物间转换，如临床上既有注射剂，又有口服剂型的青霉素、头孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、克林霉素等。

目前，已明确证实这种SAT治疗模式可以在不同种药物，但抗菌谱相仿的抗菌药物间转换，如：

头孢噻肟/头孢呋辛酯、头孢噻肟/头孢克肟、头孢曲松/头孢地尼等。

序贯疗法策略（SAT）,83,目的：

旨在减少抗菌药物暴露时间，以减少其选择出耐药菌。

治疗的最短时间应当是多少?

理论上应当是其变得无效或短期复发的时间下限。

一般认为至少不短于3d，但不同细菌和不同部位的感染和不同抗菌药的疗程应当不同，大体的推荐是呼吸道感染3-5d，葡萄球菌败血症不短于10-14d，主动脉瓣心内膜炎不短于28d等。

短程治疗就是反映了在“常规”疗程下有一部分感染或感染患者实际上可以缩短疗程，为合理应用抗菌药物、减少耐药提出了新的思考。

短程治疗策略,84,谢谢！