抗菌药物合理应用.docx

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抗菌药物合理应用

抗菌药物合理应用指导原则

抗菌药物是指对细菌具有抑制和杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成药物（磺胺类、喹诺酮类等），是品种繁多、临床应用面很广的一大类药物。

为了在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。

特制定本指导原则。

1、基本原则

1．1对抗菌药物的应用应严加管理，并制定抗菌药物合理应用管理规定，定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。

1．2抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病的治疗，非上述感染，原则上不用抗菌药物。

1．3单纯病毒感染及发热原因不明者，除病情危重或并发细菌感染外，一般不宜应用抗菌药物治疗。

1．4严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少抗菌药物耐药性的产生。

1．5抗菌药物治疗前，应送临床检验标本，进行病原体鉴定与药敏试验。

病情不允许等待时，先依临床病情、可能感染的病原体，进行经验治疗。

一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病情调整用药方案。

1．6对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。

病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。

1．7下列情况可不做药敏试验：

（1）已知某种抗菌药物对某种细菌有良好疗效，且很少有耐药菌株存在。

（2）对一些营养要求较高，不易生长的细菌（如淋球菌，流感杆菌）。

1．8门诊病人可根据临床表现、感染部位及病情轻重情况，进行经验治疗，但一次处方量原则上不超过三日量，最长七日量（抗结核药物除外）。

l．9在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况，相应调整抗菌药物的给药方案。

1．10抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72h，重症一般观察48h后，可进行必要的药物品种与方案的更替。

1．11抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状、体征消失后，可考虑在72h内停用，特殊感染按特定疗程执行。

1．12提倡选用口服给药途径。

病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。

1．13严格掌握抗菌药物的预防用药。

1．14严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。

1．15在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其它药物之间的相互影响。

1．16对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。

对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群夫调和细菌耐药性的产生。

1．17使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，待条件具备后，应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。

1．18加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。

1．19对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。

1．20抗菌药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林／苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRP），有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、I型β-内酰胺酶的检测。

1．21根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用，暂停用及轮换用等有计划性的保护措施。

1．22抗菌药物治疗的同时，不可忽视必要的综合治疗。

1．23制订抗菌药物治疗方案时，应注重药物的成本效果比。

2、抗菌药物分线管理原则

2．1抗菌药物分线原则

2．1．1第一线药物：

疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。

2．1．2第二线药物：

疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。

2．1．3第三线药物：

疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。

2．2抗菌药物分线使用管理

2．2．1根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治医师（含）以上医师同意后，方可使用。

2．2．2根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师（含）以上医师或科主任同意后方可使用。

2．2．3下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时，仍应使用第一线药物。

（1）感染病情严重者如：

①败血症、感染性休克；②中枢神经系统感染；③经心肺复苏存活之病人；④脏器穿孔者；⑤感染性心内膜炎；⑥严重的蜂窝组织炎；⑦重度烧伤及其他重症感染者。

（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：

①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗癌化学疗法；③WBC＜1×109/L／或中性粒细胞<0．5×109/L;④艾滋病病人。

2．3抗菌药物使用分线。

3、抗菌药物预防性使用原则

抗菌药物预防性使用，需充分考虑感染发生的可能性，预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。

3．1抗菌药物预防应用的原则

3．1．1综合病征的预防用药指征：

对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。

3．1．2常见疾病的预防用药表（待定）。

3．1．3外科围手术期预防用药

围手术期用药必须根据手术部位、可能的致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物，其预防用药原则：

（1）清洁的手术：

大致可分甲、乙两类。

甲类：

如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。

介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。

乙类：

如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。

糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时，可按此类处理。

（2）清洁但易受污染的手术。

手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科，产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48h。

（3）污染的手术。

对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术。

围手术期可依病情发展，按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为48一72h，药物选用按治疗用药方案进行。

（4）围手术期预防用药的疗程越短越好。

于术前0．5h-lh内或麻醉开始时静脉给药。

手术超过3h时，可加用一次。

术后按上述原则用药。

（5）预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方更、价格低廉等特点。

3．2抗菌药物预防性应用的注意事项

3．2．1已明确为单纯性病毒感染者，不需预防应用抗菌药物。

3．2．2预防用药的目的在于防止一、两种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。

3．2．3清洁手术时间较短者，尽量不用抗菌药物。

3．2．4在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。

3．2．5消化道局部去污染选药条件：

口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。

4、抗菌药物的联合治疗原则

联合应用抗菌药物运用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱和窄谱的联用方式。

联用的目的在于获得“协同”、至少获得“相加”效果。

4．l致病菌不明的严重感染。

4．2单一药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌与厌氧菌G+与G－。

4．3单一药物不能有效控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎。

4．4单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。

4．5联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小，如两性霉素B联合氟胞嘧啶。

4．6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。

4．7为增加局部抗菌药的浓度，如脑膜炎、骨髓炎时联合易渗入脑液和骨组织的抗生素。

4．8常用的联合用药方案（待定）。

5、抗菌药物经验治疗的原则

抗菌药物的经验治疗直接关系到病人的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。

5．1须掌握和熟悉常用抗菌药物的天然耐药谱；了解重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率[产超广谱β-内酞胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MBSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）]，常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；熟悉针对病原菌的抗菌治疗；了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。

5.2在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。

一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。

5．3在经验治疗前，应尽快判断感染性质。

对轻型的社区获得性感染，可选用一般抗菌药物；对医院感染或严重感染，应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。

5．4掌握药物的药动学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。

5．5抗菌药物经验治疗用药表（待定）。

6、特殊情况下抗菌药物使用注意事项

6．1肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项。

6.1.1肾功能不会病人选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：

抗菌药物对肾脏毒性的大小；病人肾功能损害程度；肾功能对抗菌药物药代动力学的影响；血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。

肾功能减退时抗菌药物品种选择（待定）。

肾功能减退时，抗菌药物的推荐剂量（待定）。

6．1．2肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整估计法：

若抗菌药物绝大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过下表进行估算。

肾功能减退时给药剂量的估计

肾功能损害的程度以内生肌酐清除率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。

内生肌酐清除率可直接测定或通过病人血肌酐值按下述公式计算：

A：

成年男性内生肌酐清除率（ml／s）＝（140－年龄）×标准体重（Kg）×0.0113／［72×病人血肌酐浓度（umol／L）］

B:

成年女性病人内生肌酐清除率为上述值×0．85

6．2肝功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项

肝功能不全病人选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：

肝功能不全病人使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性；肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。

目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出较准确调整。

肝功能不全病人抗菌药物品种选择（待定）。

6．3新生儿选择抗菌药物时的注意事项

新生儿选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：

新生儿迅速变化的病理生理状态；新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能的不完备、药物表现分布容积与成人的差异等；抗菌药物对新生儿生长发育的影响；新生儿不宜肌内给药；新生儿应避免使用或慎用的抗菌药物（待定）。

6．4妊娠期使用抗菌药物的注意事项

妊娠期选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素。

妊娠期使用抗菌药物应注意：

避免不必要的用药，选择其风险／效果之比最小的药物；在必须用药时，要告知病人继续妊娠可能引起的风险。

常用抗菌药物对妊娠的影响分类（待定）。

妊娠期抗菌药物选用（待定）。

6．5哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项

是否必须使用抗菌药物；使用最安全的药物；调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。

哺乳期妇女禁忌使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因，甲硝唑、替硝唑、氟喹诺嗣类等。

抗菌药物在乳汁中的浓度（待定）。

6．6老年人使用抗菌药物时的注意事项

老年人的生理病理状态与青壮年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要脏器功能储备降低、患有多种原发疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。

抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化。

其中，排泄过程的影响最大。

老年人的肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不良反应，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。

因此，老年人使用抗菌药物时，必须根据老年人的特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并根据肾功能（肾清除率）调整用药剂量及给药间隔时间。