抗菌药物的合理应用.docx

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抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用

各类常用抗菌药物简介

抗菌药物主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物--《抗菌药物临床应用管理办法》

一、抗菌药物临床应用指导原则

前言

出台背景：

广泛应用，在治愈疾病、挽救患者生命的同时，也出现了不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等；

不合理应用：

无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理

意义：

提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性.

基本原则

抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键.临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：

1.有无指征应用抗菌药物

2.选用的品种及给药方案是否正确、合理。

治疗性应用的基本原则

一、诊断细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及病原微生物感染的证据、诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。

住院病人：

必须在开始使用抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。

门诊病人：

可以根据病情需要做药核试验。

危重病人：

在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的病情等推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗，获知细胞培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

1、各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，各有不同的临床适应证。

2、应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

品种选择：

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

给药剂量：

按治疗剂量范围给药.治疗重症感染时剂量宜较大，治疗单纯性下尿路感染时，可应用较小剂量。

给药途径：

1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效病情好转能口服时应及早转为口服给药；2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免，只限于少数情况，局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类不可局部应用，氨基糖苷类不可局部滴耳。

给药次数：

根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素类、头孢菌类和其他β一内酰胺类等消除半衰期短者，应一日多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。

疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72--96小时。

联合应用：

要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。

联合用药指征：

①病原菌尚未查明的严重感染

②单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、2种或2

③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等症感染

④需长程治疗的结核病、深部真菌病

⑤联合用药时应注意：

应将毒性大的抗菌药物剂量减少宜选用具有协同或相加作用的药物通常采用2种药物联合3种及3种以上联合仅适用于个别情况，如结核病治疗。

预防性应用的基本原则

一、内科及儿科预防用药

1.预防1-2种楚楚病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

2.预防在一段时间内发生的感染可能有效长期预防用药，常不能达到目的。

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

4.不宜常规预防性用药的情况：

普通感冒麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用激素类患者。

二、外科手术预防用药

预防用药目的：

预防手术后切口感染，以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

预防用药基本原则：

根据手术野有否污染或污染可能决定是否用药、

1.清洁手术（i类切口）手术野无污染，通常不需要预防用药。

考虑预防用药的情况：

手术范围大、时间长；手术涉及重要脏器异物植入手术高龄或免疫缺陷者。

2.清洁一污染手术（II类切口）：

需预防用抗菌药物

3.污染手术（III、IV类切口）：

需预防用抗菌药物

4、外科预防用抗菌药物的品种选择抗菌药物的选择视预防目的而定、选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种.

5.外科预防用抗菌药物给药时机在术前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药、使手术切口暴露时局部组鼎已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

6.外科手术抗菌药物预防用药总时间如果手术时间超过3小时或失血量大量1500ml、可水中给予第2剂。

抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时、个别情况可延长至48小时。

清洁手术：

手术时间较短（〈2小时），术前用药一次即可。

清洁一污染手术：

预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术：

依据患者情况酌量延长、对手术前已形成感使用时间应按治疗性应用而定

特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

1、肾功能减退患者抗菌药物的应用

尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾。

毒性或肾毒性低的抗菌药物。

根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

2、肝功能减退患者抗菌药物的应用

（1）主要由肝脏清墬的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并

无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎.如大环内酯类药、克林霉素等。

（2）药物主要经肝脏或由相当量肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物.如红霉素、利福平等。

（3）药物经肝、肾两途径清除。

严重肝病患者、尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用、如青霉素类、头孢菌类。

（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类。

3、老年患者抗菌药物的应用

（1）老年人肾功能呈生理性减退，接受主要自肾排出的抗菌药物时，导致血液浓度增高，容易发生药物不良反应.轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量2/3-1/2，如青霉素类、头孢菌素类等。

（2）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β—内酰胺类为常用药物。

4、新生儿患者抗菌药物的应用

（1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用差兰兰勇抗菌药物。

如氨基糖苷类、万古霉素等

（2）新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物，如四环素类、喹诺酮类

（3）新生儿由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β一内酰胺类药物需减量应用、

（4）新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

小儿患者抗菌药物的应用注意几点

（1）氨基糖苷类抗生素该类药物有明显耳、肾毒性、小儿庶

者应尽量避免应用。

（2）万古霉素和去甲万古霉素该类药有一定肾、耳毒性、小

儿患者仅在有明确指征时方可选用。

（3）四环素类抗生素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，刁可用于8岁以下小儿。

（4）喹诺酮类抗菌药：

由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。

5、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

妊娠期：

①对胎儿有致畸或明显毒性作用，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。

②对母体和胎儿均有毒性作用者、如氨基糖苷装、万古霉素。

去甲万古霉素等，妊娠期避免应用。

③药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用.如青霉素类、头韭黄素类、

哺乳期：

①治哺乳期患者时应避免选用氨基酸糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

②哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

二、抗菌药物临床应用的管理

抗菌药物实行分级管理

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理

一、严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；

I类切D手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

应于术前0.5-2小时内或麻醉透导开始时首次给药；

手术时间超过弓小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；

总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染。

社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。

其他感染性疾病治疗要在病情和条件条件许可的情况下，逐步实现。

参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手书期预防用莠。

对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

三、严格执行抗菌药物分级管理制度

以下药物作为"特殊使用"类别管理、医疗机构可根据本机构具体情况增加"特殊使用"类别抗菌药物品种。

第四代头孢菌素，碳青帮烯类抗菌药物，多肽类与其他抗菌药物，部分抗真菌药物等。

"特殊使用"抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员.

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%垫抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

常见手术预防用抗菌药物表

手术名称

抗菌药物选择

颅脑手术

第一、二代头孢菌素、头孢曲松

颈部外科（含甲状腺）手术

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术

第一代头孢菌素

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素

腹外疝手术

第一代头孢菌素

胃十二指肠手术

第一、二代头孢菌素

阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑

结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑

肝胆系统手术

第二代头孢菌素，有反复感染者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术（食管、肺）

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

心脏大血管手术

第一、二代头孢菌素

泌尿外科手术

第二代头孢菌素，环丙沙星

一般骨科手术

第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

妇科手术

第一、二代头孢菌素或头孢曲头孢噻肟涉及阴道时可加用甲硝唑

剖宫产

第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

三、抗菌药物临床应用管理办法

总则

○抗菌药物临床应用实行分级管理。

○安全性、疗效、细菌耐药性、价格。

○特殊使用级抗菌药物。

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物

4.价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。

1、组织机构和职责

医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。

二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。

感染性疾病科、微生物室的设置，抗感染专职临床药师的配备等。

2、抗菌药物临床应用管理

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

3、抗菌药物临床应用专项整治

三级医院下不得超过50种，二级医院不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种、处方组成类同的复方制剂1-2种.三代及四医头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品级，深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种，头霉素类抗菌药物不得超过2个品规

综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、白内障手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物

I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

四、各类抗菌药物简介

抗菌药物种类：

β-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、硝基咪唑类、氯霉素、抗真菌类、大环内酯类、其他抗生素、林可霉素类、四环素类、糖肽类、磺胺类

青霉素类抗菌药物用药注意事项：

1、询问过敏史并应于皮试阴性后给药；

2、不用于鞘内注射；

3、青霉素钾盐不可快速静脉注射；

4、在碱性药物中易失活；

5、不可与氨基糖苷类配伍；

6、不可与四环素、林可、万古、异丙嗅、间羟胺去甲肾、维B族及维C配伍；（混浊）

7、一日2-4次用药。

头孢菌素的抗菌特征

阳性菌阴性菌

第一代＋＋＋－/＋

第二代＋＋＋

第三代＋＋＋＋

第四代＋＋＋＋＋

各代头孢菌素之间的区别

1、对革兰阳性球菌的抗菌活性

一代≧二代>三代>四代

2、对革兰阴性菌的抗菌活性

一代<二代<三代<四代

3、对革兰阴性杆菌所产β-内酰胺酶的稳定性及作用强度

一代<二代<三代<四代头孢哌酮例外

4、肾毒性对比

一代>二代>三代>四代

常用头孢菌素类抗菌药物

头孢唑啉：

主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌，有一定抗菌活性。

头孢呋辛：

对多数G-菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较强。

能通过血脑屏障。

头孢噻肟：

对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。

头孢曲松：

半衰期较长；易透过血脑屏障。

头孢他啶：

对绿脓杆菌有高度活性为其特点。

对肠杆菌科高敏、对金葡菌作用低于头孢唑啉对MRSA,肠球菌耐药。

头孢哌酮：

对绿康杆菌有较好作用，对β一内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。

头孢哌酮舒巴坦：

β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌的抗菌作用。

用药注意事项

1.询问过敏史。

（过敏禁用，包括青霉素过敏休克）

2.多经肾脏排泄，中度以上腎功能不全应调整剂量，中度以上肝功能减退时，头孢哌酮，头孢曲松调整剂量。

3.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可加重前者的肾毒性。

4.头孢哌酮等可降低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血，用药期间及治疗结束后72小时应避免摄入酒精饮料。

可引起双硫仑样反应。

碳青霉烯类抗生素

亚胺培南

抗菌谱广，对多数葡萄球菌属、多种链球菌均敏感对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性最强，对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药

美洛培南

抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小，在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。

用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。

单环类

氨曲南:

对β-内酰胺酶稳定

对G-菌作用强

对各种G＋菌、厌氧菌耐药

不良反应少

氨基糖苷类

链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星、阿米卡星。

抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良。

好抗菌活性

某些品种对结核杆菌有作用，细菌对不同品种之间有交叉耐药

·胃肠道吸收差

·有耳、肾毒性

氨基糖苷类抗生素的耳毒性

·前庭功能失调毒性顺序为：

庆大霉素〉妥布霉素〉奈替

米星〉阿米卡星〉卡那霉素。

·耳蜗神经损害程度顺序为：

庆大霉素〉妥布霉素〉阿米

卡星〉卡那霉素〉奈替米星。

主要作用于需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌

常用品种名称药效学特点

链霉素只用于结核、波浪热及某些心内膜炎

庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染

妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大霉素

阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效

奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿

假单胞菌略差，但耳、毒性较低

注意事项

1、过敏者禁用；不用于眼内或结膜下给药.

2、具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应密切观察相应症状，

3、门急诊中常见的上、下呼吸道感染及单纯性上、下尿路感染

初发病例不宜选用.

4、肾功能减退者减量给药，实现个体化、

5、新生儿、婴幼儿、老年·妊辰期、哺乳期患者避免使用.

6、不宜与肾毒性、耳毒性（万古霉素）及阿司匹林、神经肌肉阻滞剂、强利尿药、第1代头孢注射剂同用。

各类抗菌药物简介

大环内酯类

1、主要作用于G-球菌，军团菌·支原体、衣原体

2、细菌对不同品种有不完全交叉耐药性

3.药物不易透过血脑屏障

4.血药浓度低，在组织中浓度较高

5.主要经胆汁排泄，进行肠肝循环

6.不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎

注意事项：

1、过敏者禁用。

2、红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏

不良反应。

3、肝病患者和妊娠期不宜应用红霉素酯化物。

4、乳糖酸红霉素粉剂必须以注射用水完全溶解，加入生理

盐水或5%葡萄糖中，药物浓度不宜超过0.1-0.5%，缓慢滴注

喹诺酮类

萘啶酸（60年代）、左氧氟沙星、吡哌酸（70年代）、司帕沙星、诺氟沙星（氟哌酸）、帕珠沙星、依诺沙星（氟啶酸）、莫西沙星、洛美沙星、加替沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星

注意事项：

过敏者禁用。

18岁以下避免使用。

制酸剂及含钙、铝、镁等金属离子药物可减少吸收，避免同用。

妊娠及哺乳期避免使用。

不宜用于癫痫或其他中枢神经系统疾病；肾功能减退患者减量。

可引起皮肤光敏反应、关节病变并可引起心电图改变，应注意观察。

糖肽类

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、万古霉素（Vancomycin）、去甲万古霉素（Norvancomycln），万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌，均有强大抗菌作用，MRSA、肠球菌及耐青霉素的肺炎，链球菌对本药非常敏感。

国外有耐万古霉素金葡菌（VRSA）报导。

口服不易吸收。

主要由肾脏以原形排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，易致毒性反应。

脑膜有炎症时药物渗透增加

不良反应：

①耳毒性（耳鸣至耳聋）；

②肾毒性（损伤肾小管）；

③变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；

④其他：

血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。

预防：

①临床密切观察

②监测血药浓度以控制其峰浓度；

③静脉滴注给药，1克药物溶于500ml液体内，滴注1小时以上；

④药物疗程不超过10～14天。

替考拉宁（Teicoplanin）

替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（47小时），可以每天给药1次。

与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌有更大活性。

替考拉宁的不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应。

抗真菌药物

多烯类：

两性霉素B、两性霉素B脂质体、两性霉素B脱氧胆酸盐

三唑类：

氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑

棘白菌素类：

卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净

氟胞嘧啶：

氟胞嘧啶