合理应用抗菌药物.ppt

合理应用抗菌药物.ppt

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合理应用抗菌药物,主要内容,合理使用抗菌药物基本原则抗菌药物治疗方案,抗菌药物定义抗菌药物应用耐药情况抗菌药物应用存在问题,一、定义,抗生素,指微生物在生命过程中产生的代谢产物,是一类天然有机化合物,能选择性地抑制或杀灭病原微生物和抗肿瘤。

抗菌药物,指微生物产生或化学合成的具有抑制或杀菌活性的药物,包括抗生素及磺胺类、喹诺酮类等化学合成药物。

抗感染药物,指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用，可以口服、肌注、静注等全身应用的各种抗生素、磺胺类和喹诺酮类药以及其他化学合成药（异烟肼、甲硝唑、呋喃妥因等）。

二、抗菌药物应用情况,抗菌药物使用情况国内调查,一级医院90%二级医院80%三级医院70%,抗菌药物使用情况国际调查,美国使用率20%WHO调查使用率30%,三、耐药情况,全球细菌耐药面临的难题,G+球菌金黄色葡萄球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株（VISA）（万古霉素中度敏感的金葡菌）GRSP株（VRSA）（完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌肺炎链球菌PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）肠球菌VRE（耐万古霉素肠球菌）,G-杆菌肠杆菌科：

ESBL（超广谱-内酰胺酶）（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC染色体介导I型-内酰胺酶（阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：

多重耐药菌（MDR）,对3种以上不同类抗菌药物耐药铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌,中国的耐药情况,1999-2009年大肠杆菌的敏感率,ESBL+E.coli耐药率,ESBL-E.coli耐药率,1999-2009年肺炎克雷伯菌的敏感率,1999-2009年阴沟肠杆菌的敏感率,2009年铜绿假单胞菌的敏感率,2009年鲍曼不动杆菌敏感率,产ESBLs菌株不论其体外药敏结果如何，所有青霉素类，头孢菌素类及氨曲南类抗生素治疗无效。

MRSA菌株不论其体外药敏试验结果如何，所有的-内酰胺类药物和-内酰胺-内酰胺酶抑制剂均无临床疗效；,四、抗菌药物临床应用中存在三个问题六种表现,1.住院患者抗菌药物使用率高,目前医院抗菌药物住院患者平均使用率80%（内科70%、外科90%）远远高于国际水平30%，高于卫生部要求50%。

三个问题,2.三代头孢菌素和广谱青霉素类使用偏滥,数据显示：

抗菌药物中头孢菌素、广谱青霉素、喹诺酮类药物使用率居高，特别是三代头孢和广谱青霉素加酶抑制剂类药物使用混乱，适应症不明确，预防用药和非重症病人使用过滥，应引起高度重视。

3.药敏试验和病原菌培养检查率低,目前药敏试验和病原菌培养检查率低，不足10%（卫生部要求80%）,临床仍以经验用药为主，临床对药物抗菌谱、抗菌特性、细菌耐药及不良反应了解不足，容易导致滥用和细菌耐药。

耐药性,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药物滥用。

1.抗菌药物选择不正确,.不依据主要致病菌和抗菌谱选择药物；.适应症不明确，从病程记录和诊断中找不到使用抗菌药物的依据；.细菌培养无致病菌仍然使用抗菌药物；,六种表现,.药敏结果显示耐药，仍然继续使用；突出表现：

对各种感染大量使用第三代头孢和复合青霉素，术前预防用药起点偏高。

例：

哌拉西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦+替硝唑。

六种表现,2.抗菌药物使用剂量不正确,适当的剂量是药物有效的基础，剂量不足难以发挥治疗效果，用量过大易招致不良反应。

例如：

青霉素Gt1/2为0.6h-1h，应多次使用，但临床多数仍是大剂量1次，少数是2次，用药后经过4-5t1/2几乎完全代谢，体内大部分时间血药浓度不足，增加了细菌产生耐药性的可能。

3.联合用药配伍不当,一种药物影响另一种药物正常作用，导致治疗效果降低。

例如：

杀菌剂和抑菌剂联用，减弱其抗菌作用氧哌嗪青霉素/他唑巴坦+阿奇霉素哌拉西林/舒巴坦+克拉霉素头孢他啶+阿奇霉素头孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素,4.抗菌药物用药时间不足或过长,频繁换药由于用药时间不足，导致抗菌药物的临床效果不佳，特别是重症病人表现明显。

用药时间过长入院至出院一直不间断应用抗菌药物多达30余天，有些患者术后预防用药超过20天，另外，术前预防用药偏长也较普遍。

5.使用新药与价格昂贵的药物无原则,临床使用新药、昂贵药品较为突出。

新药价格偏高，新药临床应用时间短，药物本身的不良反应尚未显现，所以应严格控制，不可随意扩大使用人群。

6.给药途径不恰当,对住院病人，临床常常采用静脉注射（高达90%以上），认为静脉给药起效快，疗效优于口服；这既增加医疗费用又加重护士工作量，还可能增大不良反应的发生，特别是输液反应，所以应坚持对不同的疾病，采用适宜的药物和科学的给药途径。

典型病历,尿道狭窄急性尿潴留入院时体温、血象正常，术前用培氟沙星头孢噻肟钠11天，术后用培氟沙星，2天后改用头孢哌酮/舒巴坦钠用10天，预防性应用抗菌药物不合理。

慢性结石性胆囊炎术前术后体温、血象正常，术后用阿洛西林钠至出院（7天）。

典型病历,左侧腹股沟斜疝预防性应用抗菌药物不合理，术前头孢西丁用4天，术后用8天，期间体温、血象正常。

左侧尺骨鹰嘴骨折术后血象、体温正常，用头孢孟多酯美洛西林钠8天，联合用药无指征及说明。

缺血性心肌病全心衰PCI术后头孢美唑钠用2次后改为头孢匹胺钠13天，再改为头孢哌酮/他唑巴坦钠，更换无指征。

T68胸椎骨折头孢米诺钠14/417/4；头孢西丁17/429/4，环丙沙星29/425/5，阿米卡星29/425/5，24/4药敏示头孢西丁耐药，用阿米卡星月未复查肾功；7/525/5体温正常，更换或加用抗菌药物病程无任何上级医生意见及记录。

典型病历,五、合理使用抗菌药物基本原则,严格掌握适应症、禁忌证，密切观察抗感染药物的不良反应严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物，减少经验性盲目用药制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测,密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗感染药物的应用注重药物经济学，最大限度的降低病人抗感染药物费用支出感染病例标本送检率力争达到70%（卫生部要求80%）,六、抗菌药物治疗方案,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：

剂量给药次数给药途径疗程联合用药,给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量：

重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量：

单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。

给药途径,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应尽早转为口服给药。

尽量避免抗菌药物的局部应用皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。

给药次数,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

联合应用,目的:

发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。

不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。

（1）联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。

单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。

长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。

防止二重感染在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。

减少不良反应如：

两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可减少前者用量，从而减少毒性反应。

（2）防止盲目的组合抗菌药物分为I类：

I类：

繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。

类：

静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类类：

速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等类：

慢效抑菌剂，如磺胺类。

协同作用（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌细胞内作用于靶位。

拮抗作用（青红或青氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。

相加作用（青磺胺）相加或增强作用（庆红）毒性增加（庆磺胺）相加作用（氯磺胺）注：

1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用。

2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,选择抗菌药物前应考虑的9个问题,1、患者是否有使用抗菌药物的临床指征2、抗菌药物使用前是否采集了适当的标本进行细菌培养3、最有可能是何种微生物引起的感染4、如果有几种抗菌药物可供选择，何者为最佳5、是否需要联合应用抗菌药物6、患者的重要因素是什么7、给药途径8、剂量（减少副作用、降低费用，通常使用最低有效剂量）9、治疗的期限为多久；长期用药是否易产生耐药性。

谢谢！