社区居家养老服务的多元供给体系构建研究.docx
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社区居家养老服务的多元供给体系构建研究
社区居家养老服务的多元供给体系构建研究
【摘要】：
近年，中国多个城市先后积极探索实践了多元主体参与供给的社区居家养老服务模式，积极应对人口老龄化趋势日益严峻背景下的养老问题，以达到“老有所养”的境界。
本研究以福利多元主义为视角，以广州市荔湾区东漖街社区居家养老服务综合平台作为个案分析，立足于社区居家养老服务现状，对政府、营利组织、非营利组织、非正式组织共同协作参与的社区居家养老服务多元供给体系进行研究分析。
在实地调研中，发现多元供给主体在参与社区养老服务过程中存在许多问题，如政府职责不明、营利组织的服务内容仍有较大的改进空间、非营利组织发展受限和非正式组织的作为响应方参与积极性不足等问题。
研究基于多元供给主体参与社区居家养老服务实践中存在的问题，强调将信息要素、人员要素和内容要素进行有效整合，促进我国社区居家养老服务多元供给体系的构建和完善优化。
【关键词】：
社区居家养老服务；多元主体供给；医养结合；福利多元主义
Astudyontheconstructionofadiversifiedsupplysystemforcommunity-basedagedcareservices
[Abstract]Inrecentyears,manycitiesinChinahaveactivelyexploredandimplementedacommunityhomecareservicemodelwithmultiplesubjectsparticipatinginthesupply,andactivelyrespondedtotheproblemofold-agecareundertheincreasinglyseverebackgroundoftheagingpopulation,inordertoachievethestateof“old-agesupport.ThisstudytakeswelfarepluralismasaperspectiveandtakesthecomprehensiveplatformofcommunityhomecareservicesinDongjiaoStreet,LiwanDistrict,Guangzhouasacasestudy.Basedonthecurrentstatusofhomecareservicesincommunities,itcollaborateswithgovernments,for-profitorganizations,non-profitorganizations,andinformalorganizations.Researchandanalysisofthemultiplesupplysystemsofparticipatingcommunityhomecareservices.Inthefieldinvestigation,itwasfoundthattherearemanyproblemsintheprocessofparticipatinginthecommunitypensionservice,suchastheuncleargovernmentresponsibilities,theservicecontentoffor-profitorganizationsstillhavealotofroomforimprovement,thedevelopmentofnon-profitorganizationsislimitedandtheactionsofinformalorganizationsTheresponder'slackofenthusiasmforparticipationandotherissues.Theresearchisbasedontheproblemsexistinginthepracticeofmultiplesupplyentitiesparticipatingincommunityhomecareservices,emphasizingtheeffectiveintegrationofinformationelements,personnelelementsandcontentelements,andpromotingtheconstruction,improvementandoptimizationofthemultiplesupplysystemofcommunityhomecareservicesinChina.
[Keywords]Communityhomeagedcareservices;Multiplesubjectsupply;Medicalandnursingintegration;Welfarepluralism
1前言
1.1研究背景和意义
我国的人口老龄化形势非常严峻，根据全国老龄办公布的数据显示，截止到2017年年底，中国60周岁以上的老年人口已达2.41亿，占我国总人口的17.3%（国际上一般认为老年人口占总人数的10%即为老龄化社会）。
我国从1999年进入老龄化社会，20年后的今天，老龄化的趋势只升不降。
在2019年中国老龄协会编制的《奋进中的中国老龄事业》里公布的预测数据显示，2035年左右中国老年人口将占总人口的四分之一，2050年左右这一比例更是高达惊人的三分之一。
与老龄化并存的还有少子化现象，我国近年来国民生育意愿持续走低，国家统计局最新公布2019年全年出生人口1465万人，人口出生率为10.48‰，创下自1949年建国以来的出生率最低值。
在实行了计划生育30余年的背景下，“421”家庭数量不断上升，这种家庭结构下，“2”往往都需要通过劳动获取经济去赡养“4”和“1”，前者不能够将全部精力用于照顾后两者，工作日上班和全天候照料家中老人是难以调和的矛盾。
大部分老年人对子女有严重情感依赖，不乐意前往机构养老，而单纯的居家养老中家庭成员并不能完全满足老年人多样化的养老需求，特别身体康复、护理和慢性病管理等需要专职从业人员去提供的医疗养老服务。
既能让年轻人减负，又可以提高养老质量的社区居家养老的方式是合理的，顺应时代发展的。
尊老爱老是中华民族的传统美德，古话有云“家有一老，如有一宝”，老龄化形势日趋严峻，国家对养老事业的也越发重视，如何让老年人有尊严地安心养老逐渐成为社会关注的议题。
2017年，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》将“居家为基础、社区为依托、机构为补充，医养结合的养老服务体系”作为养老事业的建设原则。
当前的老年人群体，他们是社会发展的奠基者，见证了国家发展的腾飞，为这个社会的发展做出过巨大的贡献，理应得到令人满意的养老服务。
“老吾老以及人之老”，发展养老事业这不仅为老年人谋福利，也令我们每个有老人的家庭获益，这更是关乎我们每个人的将来。
1.2研究综述
1.2.1福利多元主义理论
社区居家养老的多元供给体系理论支持来源于“福利多元主义”理论，即福利的规则、筹资和供给由政府、市场、家庭和民间等部门共同提供和共同完成。
在福利多元主义理论发展中，福利供给主体的划分方式主要可以分为“三分法”和“四分法”。
英国学者罗斯（Rose.R）主张社会福利是全社会的产物，并提出了著名的TWS（社会总福利）=H（家庭）+M（市场）+S（国家），这三个部门所提供是福利有效整合构成了社会福利的整体[1]。
德国学者伊瓦斯（Evers.A）在罗斯“三分法”基础上演变和修正，提出了“四分法”，他将社会福利来源分为国家、市场、社区和民间社会组织，并强调民间社会组织起到和前三者串联的作用[2]。
美国学者吉尔伯特（Gilbert.N）也采用“四分法”的方式，认为福利供给体系的多元结构由政府、商业组织、非营利组织和非正式组织这四个部门构成，四部门提供的福利嵌入福利国家市场的公共和私人领域[3]。
英国学者约翰逊（Johnson.N）也主张“四分法”，还提出福利多元主义的核心主题是分散化和参与，前者主要是服务提供主体的分散化和服务提供责任的分散化，亦是中央政府将权力下放到地方，更多地由地方进行自治，后者强调社会各方的参与，提供福利不是政府的专职，而是营利部门、非营利部门、非正式部门甚至福利的消费者共同参与社会服务的生产、供给和规划决策中[4]。
1.2.2社区居家养老服务供给主体多元化文献综述
福利多元主义是社区居家养老服务供给主体多元化的理论基础。
目前国内关于社区居家养老服务多元供给体系的构建研究文献不算特别丰富，但它们都承认发展社区居家养老的必要性和可行性：
孙思（2016）提到要充分整合各方面为老年人提供社会化的照顾和服务是符合我国文化和国情的[5]；王兆鑫，叶彤汝，王亚君（2019）认为多元供给主体参与社区养老服务我国积极应对人口老龄化下，实现“老有所养”的重要路径[6]；班涛（2017）认为在现时的家庭结构下，传统家庭养老模式受到冲击，发展社区居家养老是理性的选择[7]；王秀花（2017）认为社区居家养老模式既解决了在机构养老中情感欠缺的问题，又有效间减轻子女的负担，是一种充满关爱和温情的养老模式[8]；姜玉贞（2017）认为当前养老需求极具个性化和复杂化，单靠传统的政府供给是不够的，需要发展灵活多元的供给体系[9]。
在关于如何构建社区居家养老服务多元供给体系上，多数文献都提到要坚持以政府为主导的地位，积极发挥社会组织、社区、市场和家庭的各个主体作用，孙思（2016）认为要科学定位各个主体的角色和功能，明确各个主体的职责并且促进它们之间的良性互动[5]；王秀花（2017）认为，要使社区居家养老服务更加规范化、体系化，才能实现养老服务的多元有效供给[8]；刘迟（2013）则认为家庭起着决定性作用，另外两方是补充，但只有家庭、社区和市场三者结合，构建相互支持的多元服务体系，才能真正实现居家养老服务的可持续发展[10]；郑妙珠（2017）则建议在政府部门的主导下，通过建立并完善养老服务协调委员会和养老服务转介系统，促进各部门对话交流，构成资源互通优势互补较为完善的多元供给体系[11]；以上这几位学者的看法是在宏观的角度来阐述的。
而有的学者将构建该体系提高到了治理的高度，郑吉友（2019）陈阮华，何乔（2019）两篇文章都提到了“协同治理”的思想来发展社区居家养老服务[12][13]；刘蕾，陈绅（2017）则提出“群”理论来构建多元主体合作机制，可能使得各主体放弃追求自身的利益最大化，形成以信任为基础的协商合作关系，构建新型社会治理机制[14]；而王震（2018）则认为，底层治理结构和养老服务的供给特征存在冲突，因此必须重构社区居家养老服务的底层治理结构，改革目前过于行政化的治理模式，构建社会化治理模式才能“盘活”多元供给体系[15]。
而在构建多元供给主体的社区居家养老体系的研究方法上，多数文献作者的行文思路是把握大脉络解决问题，孙思（2016）采用的是借鉴其他发达国家和地区的经验，建议将符合我国国情的部分学习引入运用[5]；王震（2018）通过分析全国城乡社区居家养老服务的需求供给和利用情况后发现供需失衡和利用率不高的问题[15]。
也有的文献是关于对某地区做个案分析，例如：
郑妙珠（2017）以广州市[11]、刘惠音（2018）以哈尔滨市[16]、班涛（2017）以上海市松江的社区[7]、王兆鑫，叶彤汝，王亚君（2019）则以成都市武侯区作为个案分析研究[6]，这些通过实地调查来帮助笔者把握当前的具体现状，从而贡献出更符合当下发展的政策建议。
国内具体案例分析以小见大视角来写的文章不多，因此本次论文将以选择养老问题复杂典型的广州市荔湾区东漖街作为个案分析对象，对广州市目前社区居家养老服务现状进行深层次的调研，以优化构建社区居家养老服务的多元化供给体系。
1.2.3各地先进的实践经验
在世界各地的社区居家养老的实践中，发达国家和地区都非常重视多元供给主体的发展，并且重视各主体之间的合作协调。
在日本的养老服务中政府占据着主导地位，厚生省颁布各类了指导方针以实现对养老服务的监督和规范。
政府资助提供各类服务的组织，让它们在市场运作的机制下为长者提供服务。
这些提供专业的照护服务、健康管理和教育等服务的组织发挥着重要的作用。
同时，日本社会鼓励大学生、家庭主妇甚至健康的老人家担任志愿者，提供配餐、陪伴聊天等简单的服务。
香港的社区居家养老服务主要由政府、商界和非营利组织三方共同提供。
政府为老年人享受服务提供场地支持，还为营利性组织和非营利组织提供一定的资金帮助并且负责服务质量和资金运用的监督。
商界包括私营企业和慈善资本家，私营养老企业提供专业、高质量的养老服务，而慈善人士和慈善基金对非营利组织进行捐助扶持，使得提供养老服务的非营利组织在具体服务的提供上发挥了巨大的作用，其服务内容涵盖了基本生活照料、医疗服务和心理健康全方面。
此外，香港还有专业化的老人义工团队，鼓励个人和家庭参与。
香港和日本的多元主体参与社区居家养老服务实践时间较长发展较为完善，都充分展现了福利多元主义“分散化”和“参与”的内核，共同点是政府都发挥着主导作用，多主体充分参与到社区养老服务服务之中，而且各主体之间能够找准自身定位互相合作，大大提升养老服务水平和效率，产生巨大的优势。
东亚地区有相似的社会结构和文化传统，这些先进的实践经验我们都可以学习借鉴。
2社区居家养老服务多元供给体系现状——以广州市荔湾区东漖街作为个案分析
为了巩固居家和社区养老服务在养老服务体系中的基础地位，满足绝大多数有需求的老年人在家或社区享受养老服务的愿望，财政部和民政部在2016年就确定广州市、杭州市等26个地区作为第一批中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点地区，总结推广居家和社区养老服务发展的可推广、可复制、可持续的经验，引领带动全国居家和社区养老服务发展。
尽管国内多个城市的社区居家养老服务体系已经初具规模，但是养老事业是一项涉面广且“慢热”的持续性事业，在实践中仍然出现了不少的问题仍需解决，不可追求一步登天。
为了把握当前多元主体参与社区居家养老服务的现状，为优化和完善多元供给体系提供现实依据，本研究拟用广州市社区居家养老服务的优秀案例来进行分析。
2.1广州市人口老龄化和社区居家养老服务实践概况
截至2018年底，广州市户籍老年人口数为169.27万人，占户籍人口的18.25％，“纯老家庭”人口已超20万，空巢老人的人数超6万，独居老人和孤寡老人的人数分别为3.26万和1.49万。
养老问题典型、复杂，养老压力非常大。
广州市的社区居家养老服务发展起步较早，实践时间长，并且与港澳地区较近的地缘关系，方便交流学习工作经验。
2016年出台的《广州市社区居家养老服务管理办法》更是提出了“全覆盖，多层次，多支撑，多主体”的社区居家养老服务4大原则，其中的“多主体”即社区居家养老服务的多元供给主体（见表2-1），旨在通过家庭、社区和专业化服务机构相互协作，同时借助政府对养老服务的购买来弥补家庭和社区的不足，形成以政府为主导，社会参与、服务多样、运行规范的社区居家养老服务格局。
最终惠及市民，使老龄人能够安心、开心、放心养老。
表2-1.广州市社区居家养老服务多元供给主体
多元供给主体
政府
非营利性组织
营利组织
非正式组织
具体主体方
区政府
民政局
街道办
公办养老院
公办医疗机构
社工机构
家政公司
民办养老院
护理服务企业
健康咨询企业等
家属
亲戚
邻居
朋友
来源：
根据Johnson.N的“四分法”[4]对社区居家养老服务体系的多元供给主体分类整理。
经过几年的探索实践，广州市的社区居家养老服务的多元主体供给体系已经初具规模，探索构建具有广州特色的“大城市大养老”模式，并打造了社区居家养老特色服务“3+X”品牌，在7大行政区域的153条街道建立了250个社区居家养老综合服务平台。
2019年的工作成果包括：
（1）“长者饭堂”服务已经完成100%全覆盖，全市长者饭堂1036个，助餐配餐服务人次突破200万；
（2）“家政+养老”服务实现全覆盖，全市174个街（镇）均开展家政养老服务，累计服务68.63万人次；（3）率先实施高龄重度失能老年人照护险和长期护理险，定点护理站增至97家，累计开展专业服务14.5万人次；（4）“平安通”智慧养老服务平台用户数量达12万。
2.2东漖街社区居家养老服务多元主体参与情况
东漖街道靠近广佛交界处城乡结合部，辖区内有6个社区居委会和3个经济联社，住宅类型既有旧楼旧村也有高级商品房住宅区，常住人口5.8万，60岁以上常住长者9,000余人，独居老人306人，长者的身体素质和经济水平参差不齐，养老问题复杂且具有代表性。
广州市荔湾区东漖街社区居家养老服务综合体，是广州最早一批社区居家养老服务的试点单位和示范中心，该综合体提供养老、医疗、保健、护理、家政等多种服务，辐射整个街道。
目前由广州市荔湾区颐和养老豪庭公寓（以下简称“颐和养老院”）承接运营，并与其他多家医疗机构和养老机构合作，服务团队主要由医生、护理员和社工组成，形成“街道办+社区+企业+家庭”的多元供给体系。
2.2.1政府是主导者
东漖街道办，作为政府基层行政机构在社区居家养老服务供给中始终占据主导地位，在党建的引领下，依托党群服务并且与社会力量积极合作，构建了以街道中心各社区为支点的“一中心多站点”全覆盖服务架构。
街道办设立社区居家养老服务部专门处理社区居家养老服务事宜，例如养老服务补贴申请的审核，申请者一旦审核通过就会有工作人员为其制订服务方案和协商选定服务机构，并跟踪服务机构服务情况。
另外，街道办以行政方式动员各方力量共同参与社区居家养老服务中，最直接体现在于将经费直接用在养老服务购买上。
东漖街街道办从2016年就开始通过公开招标的形式，向颐和养老院等五间医、养服务企业购买服务，让这些营利组织为社区老年人提供专业的社区居家养老服务。
2.2.2非营利组织是协助者
2.2.2.1社工组织
在东漖街道办和居委的牵头下，成立了东漖街家庭综合服务中心。
该家庭服务综合中心由广州市优势力社会工作发展中心承办，设置长者、青少年、家庭等八大领域的服务，为广大街坊提供预防性、支持性、补助性、照护性和发展型等多元化服务的综合性服务平台。
社工们在东漖街社区居家养老服务的多元供给体系中担任着协助者、宣传者和补充者的角色。
该社工组织鼓励长者走出家门、培养兴趣爱好，经常举办各类活动比赛，2019年就曾和广州市老年服务中心、东郊街道办三方共同举办一次“我和我的祖国”文艺汇演，赢得了社区内住户观众的赞许和掌声，同时现场还邀请了多家养老企业，共同宣传社区居家服务；2020年新冠病毒疫情爆发期间，东漖街社区居家养老服务中心暂时关闭，社工们化身逆行者，重点关注政府兜底服务对象，为那些出席生活不便、口罩短缺、慢病缺药等等情况的长者提供送餐、心理慰藉等一系列服务。
2.2.2.2社区卫生服务中心
东漖街社区卫生服务中心是非营利性公立医疗机构，由35名卫生技术人员组成。
卫生服务团队负责东漖街道约5.8万常住人口的基本医疗和公共卫生服务。
该中心积极参与社区居家养老服务：
（1）打造由11名经验丰富的全科医生和其他医护人员组成的家庭医生团队，为签约人群建立家庭病床和个人健康档案。
目前东漖街道的重点人群家庭医生签约率已达60%；
（2）大力推广中医养生保健，为社区长者提供慢病管理、身体保健和基本护理技术健康指导。
（3）与百家医道健康管理公司联合开展了远程监测血压的高血压患者管理试点，患者一旦每次测量血压就会自动上传数据到后台，方便家庭医生团队进行远程监测；（4）与广州市慈善医院、广医三院、荔湾区人民医院等二三甲医院建立了医疗联合体。
社区卫生服务中心与上级医院建立了紧密的双向转诊通道，开通了急危重症患者救治绿色通道。
另外，上级医院每周都会派全科医学专家到社区卫生中心坐诊。
2.2.3营利组织是服务供给的主体
广州养老服务社会化程度较高，73%的养老床位、85.5%的社区居家养老服务综合体、95%的长者饭堂、84.48%的家政养老服务由社会力量提供，东漖街社区居家养老服务综合平台也不例外，企业在整个养老服务多元供给体系中占有很大的比例，社会力量已成为我市提供养老服务的主体。
2.2.3.1医疗服务供给方之康益东漖护理站
广东康益健康管理有限公司，是由广东省中医院联合社会资本共同设立一家专门致力于高质量医养结合居家康复护理服务的机构。
该机构通过与街道办签订合作协议，以入驻东漖街社区居家养老服务中心并建立护理站的方式，为街道内老人提供专业护理服务，实现“医院—社区—居家”联动式健康养老服务机制。
另外，康益护理站还是广州市“高照险”和“长护险”的定点护理单位。
表2-2.康益东漖护理站服务一览表
服务板块
服务项目
基础评估
综合健康评估：
ADL评估、体质评估、体格检查和居家危险因素评估等、为老人制定个性化康复方案
生活照料
对非禁食失能人员协助进食、口服给药、卧位护理、排泄护理、心理慰藉
专业护理
呼吸护理：
气管切开护理、吸痰护理、吸氧；
管道护理&造口护理：
尿管护理、导尿、泌尿造口护理、胃管护理、插胃管、胃造瘘护理、PICC护理和维护、“T”形管护理、人工肛门护理；
排泄问题护理：
尿潴留护理、大小便失禁护理、膀胱冲洗、灌肠、肛管排气、人工去便术；
皮肤管理：
压疮管理、糖尿病足护理、其他伤口处理；发热护理：
物理降温；生活自理能力促进训练：
安全进食训练指导、穿脱衣物训练、卫生清洁技巧训练、行走辅具使用指导等；
功能康复
功能康复：
中风后偏瘫康复及护理、脊髓损伤康复及护理、脑外伤康复及护理、心肺功能康复及护理、言语及吞咽功能康复；
骨科术后康复：
膝关节置换术后康复、髋关节置换术后康复、脊柱术后护理、四肢骨折术后护理；
中医护理
穴位敷贴压豆、艾灸、拔罐、刮痧、推拿、中医经络检测、中医体质辨识。
来源：
实地调研和官网的资料整理得
康益护理站利用省中医院丰富的医养结合研究资料和护理技术优势、服务经验，创新打造了一系列居家上门护理服务项目，涵盖生活照料、医疗护理、功能康复和中医理疗等共五大板块55项服务（见表2-2），收费由60元到320元不等，个别服务可包月购买。
该护理站作为中医特色医养结合居家养老服务试点，为居民13个适宜居家应用的中医特色居家养老服务包。
对于健康的长者，本着“未病初筛，救助前置”的原则，使用智能化健康检测系统对长者进行健康评估和等级分类，建立个人动态健康档案，对他们进行专业深度的健康综合评估；对于失能人群等精准服务的长者，制定中医健康管理方案和康复护理方案并且对其进行持续的健康管理和数据监测，为行动不便的长者提供上门健康看护服务，以减少他们往返医院的频率降低医疗费用和减轻家属负担。
2.2.3.2医疗服务供给之百家医道
广州百家医道健康管理股份有限公司（以下简称“百道”），在2015年就敏锐并牢牢抓住了“互联网+医疗”这一新兴市场的发展契机，向健康管理服务行业突破，搭建了“百家医道慢病管理软件信息系统”，创新生产了远程监测医疗设备。
符合的条件的长者可以在中心领取一台具有远程实时上传数据监控功能的血压计和血糖仪终端，每次自测后，数据会即时传送到后台，有工作人员对健康数据进行监控、整合并且自动填充到个人健康档案中，当结果出现异常情况，
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