三基技能考核标准Word格式.docx

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6.拔出针芯，可见脑脊液滴出，接测压管，让病人双腿慢慢伸直，记录脑脊液压力。

缓慢放液（不超过2-3ml）送化验检查。

7.毕插入针芯拔出穿刺针。

穿刺点碘酒消毒，敷以消毒纱布并用胶布固定。

8.术后平卧4-6小时。

姓名

项目

适应证（6点）

20分

禁忌症（3点）

10分

准备工作（2点）

操作方法（8点）

60分

无菌概念

1消毒留有空白区

（扣10分）

2消毒时间过短

（扣5分）

3忘戴口罩和帽子

4戴手套过程及操作过程手碰到任何周围有菌物体

（扣20分）

5铺洞巾后上下或左右移动洞巾

（扣5分）

6抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口

（扣10分）

7穿刺包内任何物体触及周围物体再回放入穿刺包内

总分

科别：

腰椎穿刺评分表

年月日考核专家：

胸膜腔穿刺术

【适应征】

（15分）

1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。

2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。

3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。

（5分）

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。

1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。

2.器械准备：

胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂、盛采集标本的器皿。

如需胸腔内注药，应准备好所需药品。

3.胸腔穿刺同意书签订。

1.病人体位：

患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。

2.穿刺点定位：

胸腔穿刺抽液：

先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。

常选择①肩胛下角线7～9肋间。

②腋后线7～8肋间。

③腋中线6～7肋间。

④腋前线5～6肋间。

包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。

气胸抽气减压：

穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。

3.消毒：

分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

4.局部麻醉：

以2ml注射器抽取2％利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。

5.穿刺：

先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。

抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。

若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。

气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。

6.术后处理（10分）

（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。

（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。

适应证（3点）

15分

禁忌症（4点）

5分

准备工作（4点）

操作方法（5点）

70分

胸腔穿刺评分表

腹膜腔穿刺术

1.抽液作化验和病理检查，以协助诊断。

2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。

3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。

4.腹腔内注射药物。

5.进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

1.严重肠胀气。

2.妊娠。

3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

4.噪动、不能合作或肝性脑病先兆。

器械准备：

腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。

1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2.取平卧位或斜坡卧位。

如放腹水，背部垫好腹带。

3.穿刺点选择：

（1）脐和髂前上棘间连线外1／3和中1／3的交点为穿刺点。

放腹水时通常选用左侧穿刺点。

（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或右1－1.5cm处。

（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。

4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用1％－2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。

5.作诊断性抽液时，可用穿刺长针头连接注射器，左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。

抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。

6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500－1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。

灌洗后取瓶中液体作检验。

拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。

7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。

放液不易过多，过快，第一次不超过1000ml，此后每次一般不超过3000ml。

放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

适应证（5点）

操作方法（7点）

腹腔穿刺评分表

骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术

（一）骨髓穿刺术

骨髓穿刺术（bonemarrowpuncture）是采集骨髓液的一种常用诊断技术。

临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。

【方法】

1．选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：

髂前上棘后l～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。

②髂后上棘穿刺点：

骶椎两侧、臀部上方突出的部位。

③胸骨穿刺点：

胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。

此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。

但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。

④腰椎棘突穿刺点：

腰椎棘突突出的部位。

2．体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；

采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；

采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。

3．麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。

然后用2％利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。

4．固定穿刺针长度将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。

髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm。

5．穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30o～40o角刺入。

当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。

当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。

如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。

6．抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器（10m1或201m1），用适当的力量抽取骨髓液。

当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。

抽取的骨髓液一般为.01～.02ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。

如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2m1，以用于细菌培养。

若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”（drytap），此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺人少许。

拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。

7．涂片将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。

8．加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。

左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，再用胶布加压固定。

【注意事项】

1．骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。

2．骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。

胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。

4．穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。

应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。

5．做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。

6．行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。

7．由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。

因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。

8．送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血涂片。

9．麻醉前需做普鲁卡因皮试。

禁忌症（2点）

骨髓穿刺评分表

换药术

【目的】

检查伤口、清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。

（30分）

1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3－5天后第一次换药；

如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；

张力大的伤口，一般在术后7－9天拆线。

2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。

3.新鲜肉芽创面，隔1－2天换药1次。

4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。

5.烟卷引流伤口，每日换药1－2次，并在术后12－24小时转动烟卷并逐次外抽，适时拔除引流。

橡皮管引流，常在术后48小时内拔除。

6.橡皮管引流伤口术后2－3天换药，引流3－7天更换或拔除。

1.换药前本小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；

了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。

2.物品准备：

无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；

弯盘1个（放污染敷料）；

镊子2把；

剪刀1把；

备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水。

3.让病人采取舒适卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。

1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。

与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。

用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。

清洗时由内向外（感染伤口或特殊切口如肛门部等应由外向内），棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。

3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗。

4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；

或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％乙醇中和。

肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

目的（1点）

30分

准备工作（3点）

50分

换药术评分表

导尿术

1.无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。

2.解除尿潴留。

3.测定膀胱内残余尿量。

4.测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。

5.行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。

6.注入对比剂，进行膀胱造影检查。

7.危重病人观察尿量变化。

8.产科手术前的常规导尿。

大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。

9.进行下尿路动力学检查。

10.膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。

11.探测尿道有无狭窄，了解少尿或无尿原因。

急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。

导尿包，持物钳，无菌引流袋，消毒液，棉布及便盆。

（60分）

1.患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布单及棉片。

2.术者戴好帽子及口罩，解开导尿包外层包布。

以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹棉球，用碘伏棉球消毒外阴部。

男性病人从尿道口开始，而后周围皮肤，应翻卷包皮消毒；

女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴、大腿内侧1/2、臀部、肛周及肛门的顺序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序消毒。

3.术者戴无菌手套，从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。

4.取无菌弯盆置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盆中，前端涂无菌石蜡油。

对女性患者，以左手拇指及示指分开小阴唇（注意以无菌纱布缠绕手指），显露尿道口；

对男性患者，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎，用拇指及示指分开尿道口。

右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。

5.插管至有尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2－2.5cm为宜。

6.如需留尿培养，应接取中段尿于无菌试管内。

7.导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。

8.若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定。

若为气囊导尿管，应以无菌生理盐水或注气10-15ml将气囊充起。

适应证（11点）

科别：

导尿术评分表

穿手术衣、戴无菌手套操作流程及评分标准

科室：

姓名：

总分：

流程

要求

分值

评分

评估

1.无菌器械台是否干燥，时间＜４小时。

2.操作人员是否做好自我准备及术前洗手。

10

5

准备

洗刷双手，置于胸前，进入手术间。

物品：

准备齐全（无菌手术衣、无菌手套）

操

作

流

程

（一）穿手术衣（30分）

1.取手术衣。

2.双手持衣领，光边对自己轻轻抖开折叠的无菌手术衣。

3.在四周空旷区将衣服向空中轻抛就势双手同时迅速伸入衣袖内。

4.双手交叉递腰带（由巡回护士协助系带子），手不可超过腋中线。

30

（二）戴手套（30分）

1.检查手套的消毒日期，选择合适的尺寸。

2.两手同时掀开手套袋开口处，一手捏住两只手套的反折处取出手套。

3.对准手指戴上一只手套。

4.戴手套的手指插入另一手套的反折处内面，同时戴上另一只手套，包住手术衣的袖口。

6

8

评价

1.穿手术衣程序是否正确，操作是否熟练，时间＜2分钟。

2.戴手套程序是否正确，操作是否熟练，时间＜2分钟。

理论

一、目的：

保护患者和工作人员避免感染。

二、适应症：

需进行无菌操作或手术者。

三、禁忌症：

手及手臂皮肤有疖、痈、破溃者

四、注意事项：

1.穿手术衣时，须在手术间找一空间稍大的地方，避免触及他人及非无菌物品。

2.穿手术衣后，手术人员的背部、颈部、腰部以下是有菌区，故手术人员的手不可随意摆动，只能放于胸前，肘部内收，不能下垂。

3.戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套的外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。

4.脱手套时，须将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分以免损坏。

5.在进行脊柱侧弯、关节置换或乙肝HBsAg阳性、艾滋病人手术时，应戴双层手套参加手术，手套一旦发现有破损，应立即更换。