整理24颈椎病手术.docx

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整理24颈椎病手术

颈椎病手术

颈前入路椎间盘切除椎间融合术

应用解剖

手术指证

1.颈椎间盘髓核脱出，压迫脊椎产生症状者。

2.颈椎退行性改变，骨赘增生，引起脊髓和（或）神经根受压症状者。

3.病变限于2个椎间节段以内，且位于下颈段者。

病变过于广泛者宜行后路减压手术。

禁忌证

1.有严重颈椎椎管狭窄者。

2.病变广泛，超过3个椎间节段者。

术前准备

1.详细的神经系统检查和影像学检查，包括颈椎正、侧位片和矢状面断层面。

并进行CT、MRI检查，必要时行脊髓造影，以确定病变节段。

2.节段定位。

麻醉

气管内插管全身麻醉。

体位

病人仰卧，颈后垫一沙袋，以支持颈椎处于前凸状态。

头稍偏向一侧。

手术步骤

1、切口：

颈前横切口。

外侧超过胸锁乳突肌前缘，内侧越过中线。

如欲行第5-6颈椎间隙手术，切口与环状软骨下缘在同一平面，手术如在与其相邻的节段（第4-5或6-7颈椎），则切口在上述切口的上或下1cm的平面。

长度5cm的切口可显露两个节段。

切口只深及皮下脂肪层，不切断颈阔肌。

在脂肪和肌肉之间的界面分离。

尽量向上下分离，用皮肤牵开器将横切口牵拉成为一个直切口。

2、分离、暴露：

顺肌纤维方向切开颈阔肌，并将其与下面的组织分离。

颈浅静脉位于肌肉之下，通常在颈阔肌切开处的内侧，应避免伤及。

沿胸锁乳突肌前缘分开疏松组织，将肌肉向外侧牵拉，此时可见肩胛舌骨肌，由于其肌纤维呈斜行方向，故易于辨认。

其外上缘的小静脉电凝后切断。

在颈动脉和食管之间的界面用手指或剪刀分开疏松组织，此时可触到脊柱的前面，遇有小的血管可电凝切断。

将食管向内侧牵拉，沿正中线切开脊柱前筋膜。

显露出脊柱的前面。

椎体前外侧为两侧的颈长肌。

用骨膜剥离器将肌肉向两侧分离。

此时有小血管需用电凝或骨蜡止血。

如术前已定位，则此时可见注入亚甲蓝的痕迹。

如未定位，可在椎间隙插入一针，拍颈椎侧位片。

在颈长肌下自下而上可扪到一骨性突起，是为第6颈椎椎体横突的前结节，该结节与第6颈椎的椎体相平，可借以判断节段。

但在少数情况下，椎动脉不从第6颈椎横突穿入者，靠此结节来确定节段即易发生误差。

将带短齿的牵开器叶片安放在确定手术的节段椎间盘平面，短齿钩在左侧颈长肌下面。

右侧颈长肌也同样牵开，两侧的叶片分别套入自持牵开器的两臂上，将叶片向两侧撑开。

另一把带有无齿叶的牵开器将上、下的软组织撑开，亦可将椎体撑开器插入椎间隙中，可将椎间隙扩大1倍以上，为下一步手术创造一个良好的操作环境。

3、切除椎间盘及脊髓减压：

显微镜下用尖刀沿椎间盘上、下边缘插入，深度约1cm，切开椎间盘与椎体交界处，两侧尽可能到边，用一窄的椎间盘咬除钳将椎间盘组织咬除。

刮除或咬除所有的椎间盘组织，椎体后缘的纵行纤维即为后纵韧带。

可用电磁刀辅助切除后纵韧带及终板附着软组织，尽可能刮除干净，以创造良好的植骨环境，显微镜下仔细辨认硬脊膜，谨防脑脊液漏。

4、椎间隙融合

（1）椎间隙单纯植骨融合：

（2）椎间隙cage融合：

5、关闭切口：

妥善止血，在椎体前放置空心橡皮引流，去除自持牵开器后，各层肌肉都回复其自然位置。

缝合颈阔肌，用细针和细的可吸收5缝合皮下组织和皮肤，可以不需拆线。

术后处理

1.因插管和牵拉气管和食管，术后有轻度不适，可对症治疗。

2.手术后次日即允许起床，不需用颈圈或支架固定，也不禁止转颈。

3.术后24-48h后拔除引流。

4.出院前拍颈椎CT片及MRI片，以了解脊髓减压程度及植骨、cage的位置。

临床经验

颈前入路椎间融合不易超过两个节段，多适用于下颈椎，术前设计切口可以第六颈椎横突结节、甲状软骨、环状软骨等为参考点；术中侧方自动拉钩牵拉时要小心颈动脉鞘、食道、气管等重要结构，可间隙性牵拉以减轻术后反应，牵拉时间及强度要妥善掌握；为植骨或椎间融合器融合创造较好条件，椎间盘组织、后纵韧带及软骨终板表面尽量要刮除干净，必要时可电磁刀辅助，但避免损伤硬膜囊，谨防脑脊液漏，有条件单位最好该过程行显微技术操作；终板上下要用高速磨钻磨除骨质至松质骨，便于固定cage插片；术后留置皮片8小时，皮肤可吸收线美容缝合或间断缝合。

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术前MRI提示颈5-6椎间盘突出，脊髓硬膜囊受压

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手术体位、切口

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病变椎间盘暴露（上下为椎体撑开器，左右为自动叶片拉钩）

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椎间盘切除后电磁刀辅助切除终板附着软组织及后纵韧带

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显微镜下见硬膜囊充分减压，终板部分骨皮质磨除

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椎间融合器（cage）试模

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椎间融合器+植骨块安装到位

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可吸收线缝合切口，留置皮片引流

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术后病变椎间盘完全切除，脊髓减压充分

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术后三维CT提示椎间融合器位置良好

颈椎后路椎管扩大减压术

应用解剖

手术指征

1.发育性颈椎椎管狭窄，椎管前后径﹤12mm，有颈髓受压症状者。

2.继发性颈椎椎管狭窄，累及多个节段，如广泛性颈椎骨赘增生、黄韧带肥厚，后纵韧带骨化症等，有颈髓受压症状者。

3.在发育性椎管狭窄的基础上，有轻度继发性病变，产生颈髓受压症状者。

术前准备

1.按颈椎椎板切除术准备，并备好高速磨钻。

2.如需植骨，准备好自体骨及人工骨。

麻醉

气管内插管全身麻醉。

体位俯卧位。

手术步骤

1、显露推板的方式与广泛性颈椎椎板切除术相同。

椎板成形可采用“单开门”式或“双开门”式，如节段不多亦可单纯去除后路椎板椎管扩大减压。

如需植骨可先在骼嵴处取骨或取肋骨作为植骨之用。

2、“单开门”式：

在显露椎板后，在关节小面内侧的椎板上用高速电钻磨出一条沟槽，但不可磨穿椎板内层的骨皮质。

在相对的一侧，用电钻将椎板完全磨断。

每一节椎板均同样处理，此时椎板即可向开骨槽的一侧翻开，未磨穿的椎板内层骨皮质发生骨折，由于有黄韧带附着

而不致游离。

将合适宽度的钛网覆盖扩大的椎管两侧游离椎板，钛钉妥善固定。

3、“双开门”式：

在显露椎板后，用高速微型磨钻在椎板的两侧，关节小面之内侧各磨开一骨槽，但勿将椎板内层骨皮质磨断。

用骨锯从中央劈开棘突。

将劈开的椎板向两侧掀起，用钛网或钛连接片、钛钉固定棘突和植骨块，结扎固定。

术后处理

1.术后24h内用两沙袋置于颈部两旁以限制颈部活动，24-48h后允许病人转动颈部，1周后用领圈固定颈部，病人可以起床活动。

3周之后可去掉领圈。

2.颈部制动期中，要定时翻身，按摩枕后，防止发生褥疮。

临床经验

体位摆放头钉固定时不可过度俯屈，否则容易引起脊髓过度拉伸损伤，引起术后严重神经功能障碍，避免因体位摆放不恰当而引起灾难性后果；术中椎板打开时尽量使用磨钻仔细磨除，这样可对已变性脊髓的损伤程度降到最低；如单纯椎管减压，侧方骨切除范围不可超过上下关节突，且要尽量保护关节囊，以维持术后颈椎稳定性；单开门或双开门椎管扩大后可用薄层骨条嵌于离断椎板断面，钛网再固定，这样可更好的维持扩大椎管的横向管径。

一单纯颈椎椎管扩大减压术

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术前MRI提示颈4-6椎管狭窄、脊髓受压

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术中椎板切除后见脊髓减压充分

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术后MRI提示脊髓减压充分，椎管扩大，

脊髓蛛网膜下腔恢复满意

二颈椎椎管狭窄单开门减压术

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术前MRI提示颈3-6椎管狭窄明显，脊髓受压变性

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术中椎管一侧开槽，另一侧椎管扩大减压

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椎管扩大后钛网覆盖钛钉固定成形

图解：

术后复查颈椎CT提示椎管扩大满意，减压充分

颈椎后路减压钉棒内固定植骨融合术

应用解剖

手术指征

1发育性颈椎椎管狭窄，椎管前后径﹤12mm，有颈髓受压症状者。

2继发性颈椎椎管狭窄，累及多个节段（三节段以上），如广泛性颈椎骨赘增生、黄韧带肥厚，后纵韧带骨化症等，有颈髓受压症状者。

3合并颈椎不稳定因素。

术前准备

1按颈椎椎板切除术准备，并备好高速微型电钻。

2如需植骨，准备自体骨及人工骨。

麻醉

气管内插管全身麻醉。

体位

取俯卧位。

手术步骤

1、显露推板的方式与广泛性颈椎椎板切除术相同，棘突予以咬除，但骨质要保留备植骨用；

2、高速磨钻仔细磨除狭窄段后路椎板，开始用金刚钻，快要磨通前换磨砂钻头，椎管打开后仔细去除硬脊膜外增生韧带、脂肪等软组织，减压充分；

3、术前计划需固定节段颈椎侧块置钉，置钉过程中钉道方向、深度需仔细研读术前三维CT，防止误伤椎动脉或伤及脊髓组织，置钉完毕需C臂机透视确认位置有无明显误差，否则需调整进针点及钉道方向、深度；

4、安置钛棒及横梁，钛螺帽固定；

5、磨除减压节段椎板骨皮质及侧块骨皮质作植骨床，自体骨粒和人工骨铺砌骨融合

术后处理

1术后24h内用两沙袋置于颈部两旁以限制颈部活动，1周后用领圈固定颈部，病人可以起床活动。

3月之后可去掉颈围。

2颈部制动期中，要定时翻身，按摩枕后，防止发生压疮。

临床经验

颈椎管狭窄累及三节段以上或合并明显脊柱不稳定因素存在时需考虑该术式，但固定节段不可过长，否则术后颈椎的各向活动功能会丧失太多；颈1-2因特殊的解剖结构不适宜该术式，可行后路椎弓根固定；术中置钉不可完全根据经验，要仔细研读术前影像尤其三维CT了解置钉侧块的大小方向，术中要随时透视确认置钉位置；钉棒安装完毕后一定要确切植骨，脊柱最终的稳定还是依赖完善的植骨融合。

发现规划存在重大环境问题的，审查时应当提出不予通过环境影响报告书的意见；图示：

术前MRI提示颈2-6多发椎间盘突出

（1）报送审批综合性规划草案和专项规划中的指导性规划草案时，将环境影响篇章或者说明一并报送。

继发椎管狭窄脊髓变性

C.环境影响报告书图示：

俯卧位，头钉功能位固定

（7）列出安全对策措施建议的依据、原则、内容。

（3）是否符合区域、流域规划和城市总体规划。

（2）综合规划环境影响篇章或者说明的内容。

图示：

术中行颈2-6后路椎板切除椎管减压，可见硬脊膜膨隆明显

C.环境影响报告书图示：

颈3-6侧块钉棒撑开固定，减轻前方压迫并维持脊柱稳定

（3）是否符合区域、流域规划和城市总体规划。

图示：

自体骨和人工骨粒铺砌钉棒周围植骨融合

图示：

术后MRI提示减压充分，前路压迫亦明显减轻，狭窄

节段脊髓蛛网膜下腔部分恢复

B.可能造成重大环境影响的建设项目，应当编制环境影响报告书

（三）环境价值的定义

图示：

术后CT提示椎管扩大明显，侧块螺钉位置良好，植骨确切