胸痛的诊断思路及处理流程.ppt
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胸痛的诊断思路及处理流程,一、胸痛的临床表现,
(一)基本表现1.患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。
2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因,疾病不同和患者个体差异而临床表现不同,如:
(1)疼痛部位以胸部为主,但部分患者表现(左侧)胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。
(2)性质和严重程度,从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同,
(二)可能伴随症状1.心慌、心悸2.呼吸困难和紫绀3.晕厥4.大汗5.恶心、呕吐,(三)危及生命的胸痛临床特点,危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点,1.不稳定心绞痛2.急性心肌梗塞3.主动脉夹层4.肺栓塞5.张力性气胸,(四)体格检查要点,1.生命体征:
比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称(鉴别主动脉夹层),呼吸是否窘迫。
2.一般情况:
确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重,多数患者有焦虑。
3.皮肤黏膜:
是否面色苍白,是否皮肤湿冷,是否有发绀。
胸壁皮肤有无束带状疱疹。
4.颈部:
气管是否居中。
5.胸部:
有无触痛及皮下气体。
双肺呼吸音是否对称,有无干湿啰音。
6.心脏:
听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
7.腹部:
检查有无触痛,有无肿块,肠鸣音如何。
8.神经系统:
注意寻找局灶神经系统体征。
(五)问诊要点,1.病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)2.胸痛的特点
(1)发病缓急
(2)疼痛性质和部位(3)放射痛特点(4)持续时间和病程(5)诱发因素和缓解因素(6)与体位和呼吸关系(7)危险因素(8)既往史和伴随症状,3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯4.心脏和肺部疾病史5.高血压病史6.用药史和药物过敏史7.近期外伤史,消化性溃疡,脑血管意外病史8.类似本病史和家族史,二、病因和主要病理生理改变,
(一)病因1.潜在致命性疾病
(1)不稳定心绞痛
(2)急性心肌梗死(3)主动脉夹层(4)肺栓塞(5)张力性气胸(6)食管破裂,2.心源性
(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)
(2)急性心肌梗死(3)心包炎(4)二尖瓣脱垂(5)主动脉瓣狭窄(6)主动脉夹层,2.非心源性
(1)肺部疾病:
自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等
(2)消化道疾病:
食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等(3)其他:
剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病,胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等(4)心脏神经官能症:
多为青年及中年人,女性较多见,活动后反感舒适,喜叹息,除外器质性疾病。
(二)病理生理,从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少,从胸1、胸6多个水平节段进入脊髓,因而产生位置不明确的钝痛,内脏与体表神经纤维相连,可导致内脏的疼痛,被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。
三、紧急处理,
(一)入院初步处理1.吸氧,建立静脉通道2.多导联心电图及心电监护3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待,
(二)辅助检查1.基本检查
(1)血常规、凝血功能、D二聚体
(2)心肌损伤标志物:
肌红蛋白、肌钙蛋白(有助于急性心肌梗死的早期诊断)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶,急性心肌缺血损伤标志物,心肌损伤标志物的结果的判别,CTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物,出现早,最早可在症状发作后2小时出现,具有较宽的诊断窗:
4-10天。
在诊断窗中增高的幅度比CKMB高5-10倍。
还具有判断预后的价值,对任何冠状动脉疾病患者,即便心电图或其他检查阴性,只要CTn增高,应视为具有危险性。
CK-MB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标,但单一依靠其结果无法诊断心梗,还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。
CK-MB结果阳性必须满足一下三个标准:
1.CK-MB的有效判断是16U/L。
2.CK-MB/CK的比值在4-25%之间。
3.梗塞后大约18小时CK-MB活性达到高峰后又下降。
这是心梗的特征。
而CK的变化相对比较稳定,没有起伏的特征。
(3)心电图:
有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断,如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值,30分钟或1小时后复查1次(4)胸片:
检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象,2.备选检查
(1)怀疑主动脉夹层,胸部CT及CT增强
(2)怀疑肺栓塞,可行肺通气/灌注显像,但有基础肺疾病的不适用,可行CT肺动脉造影检查(3)心脏彩超:
有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病(4)食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂,四、治疗,
(一)基本治疗1.建立静脉通道2.充分给氧3.心电监护(HR、R、BP、SPO2)4.会诊
(1)心胸外科会诊:
怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂
(2)心脏科和(或)呼吸科会诊:
血流动力学不稳定的胸痛患者,
(二)支持治疗1.控制疼痛
(1)如无禁忌症,给予硝酸甘油和(或)吗啡控制疼痛
(2)怀疑消化道疾病,考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶2.控制血压和减轻心脏负荷
(1)美托洛尔、心得安
(2)硝酸甘油、硝普钠,(三)病因治疗1.急性心肌梗死溶栓或支架置入治疗2.肺栓塞溶栓治疗3.张力性气胸胸腔闭式引流4.主动脉夹层或食管破裂外科手术,沟通理解支持,谢谢你的聆听,