心力衰竭处理指南.ppt

心力衰竭处理指南.ppt

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慢性收缩性心力衰竭的处理指南,心力衰竭（Heartfailure,HF）的分期,A期：

有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史B期：

有心脏器质性病变，但从无心衰症状LVH、LV长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病C期：

有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力D期：

终末期心衰病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持,心力衰竭的临床特征,心力衰竭的定义,心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心室充盈或射血受损的临床综合征，临床表现为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储留由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不再采用充血性心力衰竭的名称心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中2/3）心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为其可能病因，而心衰为一临床综合征,心衰的症状特点,非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、生活方式不变的情况下症状表现与心功能严重程度并不一致症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致,心力衰竭是一种进展性疾病,即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自我进展性疾病进展表现为左室的重构增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，进入恶性循环神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、加压素增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及其心肌毒性作用,病人评估,病人临床诊断病人心衰临床状态评估,病人临床诊断,病人就诊的主要原因体力活动受限水肿无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室长大病人心脏器质性病变程度的评估病史（仅有一定意义）、胸部X线、ECG脑利钠肽（BNP）：

心室压力增加时分泌增加,心功能不全的原因病史、体格检查实验室检查血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状腺功能、胸X线，12导联ECG血色沉着病（铁蛋白、转铁蛋白）、HIV判断有无可能是冠心病有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性诊断价值不大，应做冠状动脉造影无胸痛症状临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：

年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对生存率无影响超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗死）：

价值小近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查,其它原因导致的心肌疾病甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病心肌活检，不宜进行：

原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）,病人临床状态评估,心功能的评价症状变化：

曾经能做但不能做的事情、爱好的变化观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离、能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量容量状态的评估（重中之重）颈静脉扩张：

最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高短期体重变化：

对判断治疗的有效性最客观外周水肿：

特异性稍差肺部罗音：

大部分慢性心衰者并不出现高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高,实验室检测常规检查：

电解质、肾脏功能不推荐：

连续多次胸片不推荐：

多次心功能检查如用超声手段不推荐：

血流动力学的检查（介入或非介入手段）预后的评估预后的不确切性大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值无症状病人，EF对预后判断最有价值BNP、肾功能有一定价值而HOLTER、信号平均心电图的价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大,心力衰竭的治疗,A期心力衰竭的治疗,危险因素的控制高血压：

根据不同人群确定目标血压值糖尿病：

控制血糖、加ACE抑制剂血管粥样硬化疾病：

控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂其它引起心脏损害因素：

戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗无确切依据的措施，不推荐：

控制钠摄入、增加运动量、营养补充剂，是否应做检查以期早期发现心力衰竭？

有争议，不推荐有心肌病家族史者除外,B期心力衰竭的治疗,A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）预防心血管事件的发生急性心肌梗死：

尽早冠脉再通、ACE抑制剂、-阻滞剂陈旧性心肌梗死：

控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、-阻滞剂慢性左心功能不全但无症状：

ACE抑制剂、-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄无症状的瓣膜病：

严重者换瓣，严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪、心痛定可减少主动脉瓣返流，但对死亡率无影响，无二尖瓣返流的长期临床试验,C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）,一般治疗措施应常规使用的药物治疗（重点）利尿剂ACE抑制剂-阻滞剂地高辛其它有效的药物或治疗措施有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施不推荐使用的药物或治疗措施,一般治疗措施,A期和B期的有效治疗措施（I类适应证）限钠摄入（3g以下）鼓励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）流感和肺炎球菌疫苗避免服用下列药物抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其毒性）监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2）有时需补镁使用ACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾肾脏功能不好时补钾要注意病人教育，增加依从性,常规药物应用之利尿剂,利尿剂的有效性短期效果：

降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿中期效果：

增加心功能、增加运动耐量、减轻症状长期：

还无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道使用种类：

首选袢利尿剂速尿、呋塞米等效果最好，可同时清除自由水不易耐受，肾功能不好时仍有效,利尿剂在心衰治疗中的特点在缓解症状上比其他任何药物快速有效唯一能完全控制钠水储留的一类药物不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键剂量不足：

液体储留降低ACE抑制剂的有效性、增加-阻滞剂的危险性剂量过大：

血容量减少，增加ACE抑制剂（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足,如何使用利尿剂哪类病人该使用利尿剂？

有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（0.5-1.0Kg/d）,达到并保持无水肿及液体储留状态（体重监测）电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止低血压和氮质血症：

有症状，停药；无症状，减少剂量，可继续治疗已达到目标利尿抵抗有无其他药物影响：

非甾体抗炎药换为静脉制剂加其它利尿药增加肾脏灌注,副作用电解质紊乱（低钾）两种利尿剂联用易出现同时应用ACE抑制剂或醛固酮可避免出现这种情况低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）皮疹，听力障碍,常规药物应用之ACE抑制剂,机制阻断血管紧张素I转化为血管紧张素II增强激肽，前列腺素ACE抑制剂的有效性减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少住院率、猝死率、总死亡率,如何使用ACE抑制剂哪类病人该使用ACE抑制剂？

所有由左室收缩功能不全导致的心衰应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制剂）曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、低血压、高血钾、孕妇不能使用,如何使用ACE抑制剂药物的选择：

无差别（伊那普利）低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）1-2W复查肾功电解质尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率下降、死亡率、症状不变）症状最早在48小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善也要继续服用不能骤然停药，可恶化病情阿司匹林合用的问题,副作用血管紧张素抑制导致的副作用低血压大多在使用的头几天出现，易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用）肾功能恶化可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，IV级心衰易出现先减利尿剂的用量不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药高血钾易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低,激肽激活导致的副作用咳嗽50%中国人可出现，多于1月内出现，停药后1-2W消失一定要明确其是咳嗽的原因是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药血管水肿1%出现，马上停药,常规药物应用之-阻滞剂,主要药物：

倍它乐克、卡维地洛有效性：

减轻症状、降低总死亡率和入院率如何使用-阻滞剂哪类病人该使用ACE抑制剂？

所有由左室收缩功能不全导致的稳定心衰有症状的心动过缓、心脏阻滞、气道疾病等不宜使用需与ACE抑制剂和利尿剂联用与ACE抑制剂联用，进一步降低死亡率与利尿剂联用，利尿剂能抵消其钠水储留的副作用,如何使用-阻滞剂方法：

小剂量开始，逐渐增加到目标剂量需监测体重，防止水储留目标剂量达到后，病人可长期耐受病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药,副作用液体储留起始治疗时易发生一般无症状，但有体重改变不停药，增强利尿疲乏无力症状轻者，继续使用，数月后可能消失症状重者，减量伴低血压者，停药心动过缓和心脏阻滞无症状者，继续使用有症状者，减量部分病人可考虑起搏治疗低血压卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发若水丢失过多，减量利尿剂与ACE抑制剂错开时间服用，无效，则减量ACE抑制剂,常规药物应用之洋地黄（地高辛）,机制抑制心肌细胞Na+-K+ATP酶，增加细胞内Ca2+，增强心肌收缩力抑制神经细胞Na+-K+ATP酶，降低张力抑制肾细胞Na+-K+ATP酶，减少Na+重吸收心衰治疗中的有效性短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量，运动耐量增加长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院率，不减少死亡率,如何使用洋地黄哪类病人该使用洋地黄？

用利尿剂、ACE抑制剂、-阻滞剂效果不佳心衰伴慢性心房颤动心衰急性失代偿时不宜使用窦性及房室阻滞时不宜使用（注意合用药物）使用方法以0.125mg-0.25mg/天起始并维持不需要予负荷剂量无需采用血清浓度监测,副作用心律失常、神经症状、胃肠道症状注意与其它抗心律失常药物联用短期应用未发现副作用，即便剂量不变不表示长期应用不出现副作用，应注意,其它有效的药物或治疗措施,醛固酮拮抗剂ACE抑制剂和血管紧张素II受体抑制剂短期可减少醛固酮生成，但长期影响不清楚能用药物：

安体舒通用法IV级心功，已用4种基本药物基础上停补钾，注意监测血钾因无临床试验依据III级心功及以下不推荐使用,血管紧张素受体阻滞剂开发目的：

不能耐受ACE抑制剂的副作用ACE抑制剂的作用机制不仅为减少血管紧张素II的产生，激肽的作用也重要血管紧张素受体阻滞剂疗效不如ACE抑制剂在其它治疗的基础上（包括ACE抑制剂），加用可减少猝死率、住院率，总死亡率减少或不变（不同药物）但已在ACE抑制剂+-阻滞剂者基础上，无进一步效果，不推荐使用,肼苯哒嗪+消心痛机理两药的互补作用（血管扩张）硝酸酯类可抑制心肌和血管生长肼苯哒嗪可阻止心衰的进展，防止对硝酸酯类耐受在地高辛和利尿剂基础上加用，减少总死亡率，不减少住院率在ACE抑制剂的基础上加用，抵消了ACE抑制剂的好处ACE抑制剂不能使用时的选择，但因副作用，最好先选血管紧张素受体阻滞剂,双心室同步起搏QRS增宽者，使心肌收缩再同步化双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能YuCMetal:

Circulation.2002;105:

43812周双心室起搏使左心房和左心室缩小，逆转左房和左室重构，使血液动力学指标改善SaxonLAetal.Circulation2002;105:

1304适应症：

晚期充血性心力衰竭心功：

NYHAQRS时间：

130150ms（LBBB）LVEDD（超声）55或60mm药物治疗症状改善不满意,ICD的植入,运动训练过去错误的观点：

少活动运动耐量降低心理作用外周血管反应下降临床试验显示可减轻症状，增加运动耐量、增加生活质量，减慢心衰进展，长期试验结果尚缺乏病情稳定者，最大耐量的40-70%，20-45分钟/次，3-5次/周,有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施,血管肽酶抑制剂（心房利钠肽）细胞素拮抗剂（肿瘤坏死因子）内皮素拮抗剂呼吸支持技术,不推荐使用的药物或治疗措施,营养补充和激素治疗辅酶Q10、肉（毒）碱、牛磺酸、抗氧化剂生长素、甲状腺素间歇性的静脉正性肌力药物长期连续使用，增加死亡率无试验支持间歇性使用有好处,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF40%）,去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定）,判断有液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂,（滴定至病情控制后长期维持，即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定）,（NYHAI、II、III、IV）,-阻滞剂（主要为NYHAII、III级）,醛固酮拮抗剂（NYHAIV级）,地高辛（NYHAII、III、IV级）,D期心力衰竭,表现药物治疗效果不佳休息或很轻微的活动出现症状恶病质短时间反复住院治疗,D期心力衰竭的治疗,A、B、C期的I类适应证处理体液平衡进一步限制钠摄入（每天2g以下）增加袢利尿剂剂量或加用其它利尿剂静脉使用袢利尿剂（可加用增加肾灌注的药物）轻中度的氮质血症可不停用，严重者透析,神经激素抑制剂D期心衰对ACE抑制剂和-阻滞剂反应良好对常规剂量可能不能耐受（低血压、肾灌注不足）绝对有好处，小剂量开始使用收缩压低于80mmHg，或低灌注状态不能使用ACE抑制剂，有明显液体容量负荷者和正在用正性肌力药物者不能用-阻滞剂不能耐受ACE抑制剂和-阻滞剂者可用肼苯哒嗪+消心痛，血管紧张素II受体拮抗剂效果不清，但和ACE抑制剂一样易发生低血压安体舒通对症状平稳者有好处，对严重症状是否有好处无临床试验结果。

应用时更应注意高钾（WHY）,静脉血管扩张剂和正性肌力药物的应用常同时应用并不一定需要介入的血流动力学监测一旦病情稳定及时停用并换上口服药物（停48h后）上述治疗无效，心脏移植,